2003年4月我在北京新浪网上看到一则报道，说昆明的某民营医院对患者进
行签约治疗，简而言之，患者病治好了，给钱，没好就不给，报道中的患者李先
生在15天后治愈，于是皆大欢喜，谓之“签约治疗”模式。我当时将之归于中国
自以为聪明的创新加以收集。
我在之前探讨了很多中国医疗体系的错失，重在破，但破而未立，让人不免
疑惑何为正确的医疗模式，“正确”二字对于科学学科的研究人员来说是很敏感
的字，大多数时候显得不合适宜，我更愿意象医生那样说“健康的医疗模式”，
或者用经济学的语言“最优的医疗模式”，要么用管理学来说就是“合理的医疗
模式”。
在医学院学习的时候，我还算是认真积极的人，一次听取一位社会科学的老
师大谈特谈“生物社会医疗模式”，当时听得稀里胡涂，觉得高深无比，后来学
了卫生管理，才知道老师当时讲了个稀里胡涂，他根本就不懂得他所讲的内容。
好歹他做了一次报告，我也听了一次讲座……
我有这样的认识，在科学领域内的重大发现与发明，都特易懂，反而是那些
可有可无，贡献不大的研究非常艰深难懂。我所讲述的所有道理与推断，很多时
候并不需要专业知识，更多的是依靠常识与逻辑，起码我主观地在维持这一风格。
我在实习的时候遇到过这样一个患者，他的血压奇高无比，远远超过正常值
区间的高限，但他没有任何的高血压症状与体征，降压药对他也不起作用。我到
现在为止也没搞清楚他是一种什么样的状况，之所以不说疾病，我怀疑他未必有
什么疾病。好了，在这里我们必须讨论什么是正常值，及正常值区间。人类血压
正常值不是算出来的，而是测出来的，怎么测呢？我们找到一批正常的人，所谓
正常，也没有金标准，就是在我们规定的范围内我们找不到我们预定范围内的疾
病与体征，对这些人测量他们的血压，我们取大部分人（比如90%，究竟是多少，
多年不用忘了）的血压范围，定为正常范围。血压正常值的意义，不是说你有超
出或低于它域值就是异常，而是说你离那域值愈远，那你血压异常的可能性愈大，
如果你在域值范围内，你的血压异常的可能性就很小。可能小并不就不发生，彩
票总有人中奖，而你去买彩票中奖的机率却小得可怜。同样可能性大未必就一定
发生，这样的例子举不胜举，不赘述了。
我举血压的例子，就是要说明生物的多样性，生物科学往往比其它科学复杂，
其根本区别就在于这种多样性或者说差异性。这种多样差异性并不仅仅局限在血
压，人的大多数生命指标，对药物的反应，疾病发生发展过程，都得要借助于统
计学，医生不是算命先生，绝大多数情况下，他们无法象物理学家或化学家那样
准确地诊断疾病与预测结果。
再比如你感染某种细菌，医生可以分离出这种细菌，知道它对什么样的抗生
素敏感，但同一种抗生素对患者甲有神效，也有可能在患者乙就完全没有效，其
原因就是，某种程度上的蝴蝶效应也在人体与生物反应中存在。药品往往要经历
多阶段的实验才能确定它的安全性与有效性，其根本原因就在这里。
为什么说“签约模式”是一种愚蠢的创新呢？它违背了我们对疾病与预后的
认知，常规的医疗服务售卖的是服务，而不是治愈。在许多的疾病中，比如常见
的感冒，医生是没有办法治愈的，但患者会自愈。如果“签约模式”大行其道，
那我们不难想象，医生们对于此类疾病将会极力夸大扭曲诊断而得到对他有利的
“约”。再其次医学迅速发展的今天，威胁人类健康的是大量的慢性疾病，这些
慢性疾病是无法治愈的，这“约”想立也无从立起。即使是急性疾病，可以治愈，
但也有大量的因素不受医生的控制，比如患者的营养状态，就诊的早迟，或者其
它意外情况，最终这“约”将因为大量的纠纷而不能执行，患者损害健康，医生
损失收入。为鲁迅父亲治病的最后一位名医都说，“医生治病不治命”，“签约
模式”是人力抗天的又一次体现。
回到经济分析中，我们再次假设我们可以设立一个令患者医生都能遵守的
“治愈之约”，治好了的给钱，没治好的不给钱，可以想象，因为生物的多样性，
一部分病人将会被定义为治好了，而另一部分人没治好。医生没有画饼充饥的本
事，所以如我前文所述的那样，为没治好的人服务的成本将发生转移，到了治好
了的人头上，医疗价格将上涨。医生患者将花费大量时间在撰写这一“合理”的
条约，如同市场叫卖一样，其交易成本大增，医疗价格再举上涨。在平均成本大
增之后，如果患者在治愈后逃票，那医生的损失将会很大，医生将会要求患者更
多的现金保证。也就是说，综合考虑这三方面的原因后，国人看得起病的将寥寥
无几，医生的收入恐怕比现在还不如。
“签约模式”虽然是一个不可行的医疗服务模式，它的发生并不是那些患者
与医院的一时心血来潮，而是如前文所述，是目前患者对医疗体系失却信任的体
现，是有钱人花（格外的）钱买质量的典型例证。
我在上文描述了诺贝尔奖获得者，卫生经济学开创人肯尼思·阿罗论及的医
疗活动中的不确定性。要完整地评议什么才是合理适当的医疗模式，我们还得讨
论阿罗在他开创性论文中论及的另一医疗活动特点，即信息的不对称性。信息的
不对称性简而言之就是，患者对他们自身懂得远不如医生为多。信息的不对称性
是广泛存在的，比如你尽管天天看电视，你对电视机的了解无法跟修电视的比，
更无法与生产电视机的厂家相比，但你却能买到质优价廉的电视机，你对理发技
术一无所知，但你也能找到合适的理发员为你理发。为什么信息不对称在其它行
业不成大问题，而在医疗行业却是问题重重呢？
阿罗还将政府干预列为医疗卫生活动的特点之一，而我认为政府干预不是医
疗活动的内在特点，而只是一种社会后果，故而我想从医疗活动本身去探讨什么
才是合理的医疗模式。我将会在专门的章节谈政府干预。
信息的不对称导致商业交换中的投机行为（即低质高价），投机行为有利于
拥有信息的卖方（买方也可以拥有更多的信息而得到投机利益，但更为少见）。
信息的不对称性在其它行业对经济活动有着危害甚小有两个原因。首先产品与服
务的竞争形成的品牌意识极大程度地降低了信息不对称的危害，品牌意识相当于
延长了买方对卖方产品与服务的评估期限（这种期限的延长，可以超过了普通人
的寿命），填补了买方信息不足的缺陷。其次许多产品直接提供品质保证与售后
服务，极大程度地减少了信息投机行为。
相反，在医疗活动中，由于生物体的差异性与医疗结果的不确定性，患者接
受服务的结果没有比较规范的评价体系，患者两次服务之间都有可能缺乏可比性，
患者很大程度上是盲目地接受诊断与治疗。其次医疗活动是一种强迫性消费，时
间上的紧迫性导致了医疗活动的地域性，即医疗活动难以形成大范围内的竞争，
由于医疗活动面临很高的经济与社会成本，人类社会还有意识地减少医疗活动中
的竞争，终于形成了医疗界高成本的信息不对称现象。
如前所述，医疗活动不可能在不增加成本的基础上提供品质保证，同样，由
于信息不对称，患者没有能力区分后续服务是因为非医生的原因，还是医生劣质
医疗的结果，所以在医疗界也就不存在售后服务。而且在事实上，即使不存在信
息差异，单从某一个人某一次的后续治疗上来说，另外一个医生也很难作出上面
的判断。
由于与前述的医疗活动中的不确定性结合，在医疗活动中的信息不对称的后
果是很严重的，首先医生有选择性的提供信息，让患者消费他们本来不需要的服
务与产品。中国人医疗活动中药品费用在总费用中高达50%以上，我的估计是起
码30%是不需要的。这种浪费是惊人的。医生会从医疗器械与检查活动中收取回
扣，医生为10%至20%的回扣，造成医疗资源的浪费是巨大的，各种浪费加在一起，
可能远远超出我所估计的30%。
其次是医生服务质量不能保证，偷工减料成了常态，医疗错失不但不受到应
有的惩罚，反而因为要纠正错失，掩盖错失，医生会提供更多的后续服务，并从
后续服务中获益。美国医学科学院认定美国因医疗错失每年损失170~290亿美元。
而在中国的这种医疗环境下，可能绝对数据还会远超这一数据，尽管存在巨大的
美元与人均消费的差距。
那么在自然条件下，医疗活动是如何克服或者说克制信息不对称及其后果的
呢？这就是我要谈的合理的医疗模式，这里的合理只是局部的合理，或者说局部
最优，有非常大的欠缺，如何确定一个有利于国人的医疗体系，那是我这一系列
讨论的终极目标，但在这里我们或许可以尝试把条件理想化，（借助于常识与逻
辑）初探什么是一个比较合理优化的医疗模式。
中国人都熟悉这样一句话，“久病成良医”，也就是患者主动吸收医学知识，
减少信息的不对称性。这种局部行为在一定范围内是合理的，其合理的成份就在
于患者对自身疾病的认知，让他们能更好地配合医生。但如果我们要求患者拥有
医学知识到可以纠正医生的错失，可以为自已诊治的水平，那就不正常了，不附
合社会分工原则，造成社会资源浪费（只为自己个诊治的医生显然是一种浪费）。
换一个角度来说，这未免低估了医学专业化的程度。患者不需要成为医生，但需
要更多的信息来选择好医生，提高信息利用的效率，这需要社会与医生行业的配
合，以后会有专门的章节讨论医生行业，在此我只是想列举理想的医疗模式的条
件之一，即患者拥有判断医生优劣的信息。
我出身农村，不巧的是出生早了一点，那时候还在文化大革命，大量的精力
革命去了，生产就荒废了，一家三口，我能每顿得一碗儿米饭，而其他人就靠粗
粮（米和面称为细粮，粗粮包括红薯、洋芋等）裹腹了。总而言之，营养不良。
后来家境改善，父亲本着他的专长，常让我吃补药。补药这东东，就是典型的医
生投机于信息不对称的行为，没病也来治病，中医称之为补药的东西，多半可以
作为食物，吃不出问题，中医前辈们在信息不对称上投机，后来被不太懂行的徒
子徒孙们内化成医理，搞得真有那回事似的，唉。医生要在信息上投机，如同你
去市场砍价一样，不精明的买家，总要付出更多的钱。如前所述，医疗活动的特
点让市场少有选择，而显然，医药资源在任何一个时代都是有限的，为不浪费资
源（医生为10~20%利润浪费掉100%的资源），社会选择了“保证金”的方式（大
家觉得不好懂的话，把它当作医疗界的“养廉银”好了）。也就是说社会愿意支
付20%甚至更多的那些可能被医生浪费掉的资源直接予医生，从而去节约宝贵的
医药资源。显然，社会保证金会让医生比拥有同等投资（物质与人力）水平的其
它行业更高的收益。
在理论上讲社会保证金是一回事，如何在医疗活动中组织实施又是一回事，
就如同那“养廉银”，领取了“养廉银”并不能马上产生清官，有了机会他照贪
不误。那么，配合“养廉银”的有什么样的社会举措呢？在中国，德育教育是一
个讲得很烂的词，我不妨避开。配合社会保证金的是希波克拉底誓言。保证金让
医生有了优越的物质生活条件，从而为将他们“绅士”化提供了可能性，医生这
一行业被社会推到了社会道德的至高点。要求医生有高尚的行为，成为社会道德
的代表，其目的，就是增加医生投机行为的成本，因为一旦暴露，他们就身败名
裂，承受远超于常人的道德谴责，这就是为什么医生一为钱较真（见钱开方）就
要挨骂，而大家平常总是付钱才能取物的。
上面我提到了理想医疗模式的条件之二，即医生要绅士化，要在社会中付于
他们高于常人的道德要求，增加他们的投机成本。换句话说，医生要有社会精英
的地位，人们应当自然而然地信认与尊重医生。
俗话说，“日久见人心，路遥知马力”，如前述其它产品与服务可以通过延
长消费者评价的期限而为消费者增加认知该产品与服务的机会，从而减少信息不
对称，在医疗活动中，这体现为持续的医患关系。
持续的医患关系不但增加了患者评估医生服务质量的信息，也为上述的对医
生的道德要求增加了更多的社会约束，所谓乡里乡亲，国人卖东西对陌生人可以
大喊高价，对熟人，却总是要厚道些，大家生病去医院，首先都要想想这家医院
里面有没有关系，有的话，当然要利用一下的。同样的道理，经典的医疗模式要
求长期持续的医患关系，这一点，不消说，中国几乎没有。由于在以后的对医生
分化与分工会有更多的分析，我不再进一步讨论了。
如同我以前所论及的，经济学家并不直接信任任何人，总要以最大的恶意推
测世人。绅士化后的医生由于有了社会保证金，可能可以抑制住他们开补药或偷
工减料的冲动，但这并不能有效地防止他们的错失，让他们成天却享受精英的尊
重与社会的爱护，而忘记了医务学习与长进。这里我要引入理想医疗活动的第四
个条件，即同行评议。同行评议导致同行压力，让医生尽量成为合格的合乎社会
要求的资源。
在这里我不妨在更广泛的范围内来谈同行评议。把民主当投票的人要注意了，
民主并不是多数原则，民主既要保护多数人的利益，也要保护少数人的利益，其
根基不在人数的多寡，而在合理的社会利益，合理的社会利益并不总在多数人，
很多时候都不在，所谓“真理掌握在少数人手里”，多多少少就有这个意思。科
学杂志与其它社会杂志的根本区别就在于有同行评议，当同行评议走向衰败，如
同现在的中国，其结果就是学霸学阀，产生大量的不懂行的“专家”，也使得造
假成风，让方舟子等人忙不甚忙。为什么中国大量的学术单位用了单一的比如说
SCI因子数作为唯一的考察学术能力与成就的指标呢？因为缺乏同行评议。科学
发展到今天，通才已经没有了，能判定某学术领域成就与创造的必需要同行，当
学术单位缺乏民主机制，同行的意见不被重视，长官意志取代同行评议，而长官
又多半不懂行，哪有比用一个简单的数字更为省事的呢？
回到医生问题的讨论上，医生与患者之间存在信息不对称，而与同行之间则
不对称性大减，同行评议就是让医生之间相互监督与促进。同行评议如果只是坐
谈会，显然并不能起到我们希望它起到的作用，那么要让同行评议超越空谈，我
们就必需要赋予于其一定的权力，这个权力，就是我要谈的第五个条件，医生行
业的自我监察。
中国无论是关于医疗体制的改革，还是日益增多的医患纠纷与社会问题，我
们看到医生行业的缺位。中华医学会显然是一个不称职的社会机构，只是中国政
府常规体制中的一个木偶，这一个木偶对中国医生乃至医学行业的损害是无与伦
比的，因为它占具了医生行业协会的名头，却不履行任何医生行业协会的职责。
事实上任何有效社会生产单元与社会都是共生关系，即社会需要医生，医生也需
要社会与患者，在长远的利益上是一致的，持续地损害任何一方的利益都会导致
共生关系的减弱与资源的不当配置，中国医生已经站在危机的风尖浪口，而中华
医学会悄声无语，实在是让人乏言相责…
医生行业的自我监察，也就是医生行业的自律性要体现在执照管理与认证，
设定医生医疗活动范围，为医生整体福利代言，促进医疗管理制度向合理的方向
发展。由于行业自律性，政府减少法制与行政干预，二者应保持一个合理的分配。
这里面的道理十分简单，法制体系与行政干预都有巨大的社会成本（方舟子与众
多造假者干仗，钱都流进法院里去了，这大家好理解罢），在行业自律时，其社
会成本可能远小于政府干预，这是无疑应选择行业管理而不是政府干预。国人以
为发了执照就完了，那显然是愚蠢的，国人以为出几道题，得了60分就是合格的
医生了，那显然是愚蠢的，得到的是现代医学训练，却要去开中（成）药，国人
吃得不亦乐乎，那，显然是愚蠢的，还要我再罗列下去吗？
即使是在我上面所列举的五条原则下，我还不能完全信任医生。显然医生在
信息不对称状态下对医疗错失还没有承担足够的责任，因为即使是同行评议，也
未必能发现这种错失，经治的医生，也还拥有同行们所不拥有的信息优势。第五
条原则就是重罚医疗错失，让信息不对称产生错失行为的机会成本大增。美国有
研究表明，即使是在美国，也有高达90%的医疗错失不被患者发现与起诉，这里
没有合乎人意的选择，但象中国卫生体系这样放任医疗错失的，实在是愧对国民。
患者发现医疗错失的机率本就非常少了，发现了的，多半都是性质非常恶劣的，
这些错失都要被千方百计地掩盖，很难想象，医生会因为害怕错失而改变行为。
在这里我尽管为法院重罚医生提供了经济学基础，但我也希望法官们慎用这
一工具，因为医生的培养，尤其是好医生的培养，是非常长期的社会投资，即使
我在这一系列中所呼吁的改革被立即实行，恐怕中国也需要起码十年，甚至二十
年才能让中国的医疗环境得到显著的改善。医学博大精深，很多时候会发生不可
避免的错失，比如美国医学科学院的报告并不认为所有错失都是可以避免的。总
而言之，多听听没有利益联系的真正的专家的意见是恰当的。
对医生重罚可能会极大程度地限制同行评议，因为经治医生与同行之间存在
着信息不对称，经治医生可以拒绝提供相关信息而自保，在这样一种氛围下，同
行评议可能会流于形式，不利于开展开诚布公的医疗探讨活动，让医生得到教益
与成长。这里现有病人的利益与未来病人的利益就发生了冲突。在这种情况下，
分清同行评议的性质就非常必要，对基于医生教益与成长而进行的同行评议就应
当保护，在美国，这类性质的同行评议受法律保护，不能成为患者起诉医生的证
据。这种法律的法理学依据是，如果没有这项法律，这样的证据就不会产生，而
这些证据的产生又对医生成长，未来患者有益，所以法律保护这样的医疗活动成
为必要。
由于担心读者因长久的阅读而损及视力，我打算就此结束关于医疗模式的描
述。由于医疗模式是理解我作这一系列文章的关键，我不得不进行长时间的讨论，
在此对大家的耐心表示感谢，也在此小节一下强调我对医疗模式的认识。
由于生物与医疗的不确定性，医疗过程中的信息不对称，医生容易投机为自
已的利益而导致巨大的社会浪费。合理的医疗模式应当：
1）提供患者必要的信息以判断医生质量
2）提供社会保证金（养廉银），让医生绅士化（最好每天都诵读一遍希波
克拉底誓言）
3）维持长久的医患关系，增加患者对医生的认知与社会压力
4）推行同行评议，促进医生（技术与道德）成长
5）医生行业自我监察，行业自律，减少社会对医生的管理成本
6）重罚可避免的医疗错失，增加这种行为的机会成本
当然这一切都建立在现有的医疗服务，而不是售卖“治愈”的基础上。
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