Wednesday, October 17, 2007

释义(8)寡人有疾与以德治国

有人在我的博客上留言说我以忽悠孟轲为题有忽悠读者之嫌,因为要调侃孟夫子可以说调侃,要说 孟夫子是忽悠大师就当用忽悠大师修饰,要让读者费工夫解读名词还是动词,就逃脱不了狡辩之嫌。对此我是深以为然,我喜欢读鲁迅,一方面固然是他的思想深 邃,另一方面的确是觉得他喜欢到点,用不是全白全古鲁迅式的风格,喜欢白话的人也很容易读得懂。我行文有时会模仿这种风格,尤其是标题,总想言间意赅,引 人注目,尽管有画虎不成的感觉,但这个习惯恐怕是难以改变的了。

方舟子前不久发表了一篇科普,叫男人爱貌,女人爱财,为被孟忽悠“高深的学术修养”晃得头晕眼花的齐宣王找了点基因上的证据,不知道齐寡人是否会在 地下或者天国感谢方舟子与寻正在这里为他申冤。在我以前忽悠孟轲一文中提到的孟夫子忽悠与教训齐宣王之前,还有这样的一段经典忽悠。

齐宣王向孟子请教,问,夫子学问高深,你认为我应当行使什么样的外交策略呢?这个问题就不是孟轲这个毫无行政管理经念的人所能答的,但并不防碍他来 忽悠一通,他说,你要以大事小,说穿了就是后来的天朝帝国传统:中国的属国向来爱来中国朝贡,因为你贡一千金,天朝帝国以大事小,要赏你三千金!搞得属国 人民无心生产,只想朝贡,天朝架不住了就限制上贡的周期与规模。

我以前说过,齐宣王的智慧不高,但常识还是有的,不知道如何辩驳孟子的歪论,圣人的牌坊毕竟人人想要,所以他就随口表扬说,夫子的言论真伟大,但我 呢有些毛病,喜欢“勇”,这勇字的解释不少人以为是脾气暴躁,其实君王很少说自已脾气暴躁的,齐宣王是说他喜欢争强好胜,言下之意这种外交政策恐怕行不 了,推托之辞而已。然后孟夫子就用文王与武王为例教训了一番,不要有匹夫之勇,要向文王与武王那样,勇于“安天下之民”,好一个成王败寇的“安天下之 民”,你以为齐宣王不想做文王武王一统天下?人贵有自知之明。齐宣王在孟夫子那儿讨得了半点外交政策上的教益么?武王的天下可不是嘴皮子吹出来的。

接着宣王向孟夫子请教国政(王政),孟夫子说文王时代课轻税,为官者世代有禄,湖河任人捕捞,刑法轻,照顾鳏、寡、独、孤,这就是仁政。宣王说,对 呀,这种政策的确很好,但是我有些毛病,喜欢财物,言下之意,要过文王那种简朴生活,恐怕不行。孟夫子教训说,有财物当同众人分享,才是仁政。孟夫子的这 段话极易得人赞同,没有一定的经济学基础,就可能完全理解不到孟夫子这段话的忽悠与虚假,所以我得在这儿多说几句。

人类社会的发展有一个过程,比如圣经的旧约中上帝对人许愿,动辄许人子孙众多,到了新约这样的应许就失掉吸引力。文王时代,就好比圣经中的摩西时 代,全族可以大迁移,寻找适合居住的地方,并不一定要向摩西那样非得要抢夺别人已经占据的地方。土地,河流,湖泊都是相对无限的资源,所以任人使用。部落 的强盛与安全建立在人口的基础上,所以部落要照顾任何一个人,刑法也不轻易让人丧失劳动能力与战斗能力,更不要说株连了,相反人的自私与冲动本性会导致个 体冲突,影响整体人口,所以部落会限制这种冲动,就体现为仁政。在那种环境中为官者世代有禄一因为官少,二因为那时的官不是后来的官,大禹治水,可不是坐 在那儿指挥。管理学最早的论述之一来自圣经,摩西取得了以色列人族的统治权,没有闲时象齐宣王与孟夫子那样坐下来闲谈,还有仆人送上水果拼盘,他忙着裁判 与管理族内事务,他的岳父看不下去了,就建议他分权,建立
行政体制,摩西建立了最早的行政体制之一,各级官员分管属民事务,超过份内的则上报。他建立了十税一的体制,与此相似,文王建立九税一的体制。十一税与九 一税与后来及现代的收入所得税相比都轻,这有一个承受力与现实的问题,齐宣王的回答就非常的中肯,文王时代可能刚脱离蛮荒时代,那种日子他肯定不愿意过。

有财物就同众人分享,那是原始共产主义,其根源还是在于人类与自然界其它物种竞争生存与控制权时部落的安全就建立在人口的基础上,部落的总体生产只 够大多数人的生存,不分享,部落无法生存。齐宣王的时代,人类已经是地球的绝对主宰,物质交换已经崭露头角,商人已经是经济政治生活动不可忽视的力量了。 孟子的有财同众人分享的仁政在中国的二十世纪流行了一把,大家有什么感觉?

文王处于部落时代,部落之间偶尔会就自然资源发生战争,部落的凝集力在这种战争中显得致关重要,比如说表面上看巫术与崇拜是人类面对自然界无知的选 择,实际上却是部落文化的一种选择,没有这些(产生凝集力的)东西的部落被剔除了。文王的照顾族内弱小的决策是一种提升部落凝集力的策略,为他的部落战胜 其它部落奠了基础,赢得“仁政”的名号只是副产品而已。真正的仁政是现代化经济创造的奇迹,不是儒学者可以想像和理解的。我以后会论述,不妨在这儿点个 醒:那些以社会主义之类仁政命名,或者宣称信奉社会主义的政权在提供给弱小的社会福利方面实在是有限得紧,远不能跟维护市场经济的政权相提并论!

齐宣王也知道孟忽悠听着有理,但要按他说的去行,明天就掉王位或者脑袋,所以他又马上抛出一个理由,我还喜欢美女,这美女与分财于民可没什么联系,只是齐宣王是个老实人,感觉不对换个话题,结果又让孟忽悠教训一顿。

孟夫子说,你好色,就应该让天下人都不打单身,那才是仁政!这孟忽悠这张嘴,真不是一般的刁,这屁话一说,不用脑子的人都会点头,是啊,大家都和合 美满,好一个世外桃源。但不幸的是,人类没有单身的时代是如此的落后,现代人想一想都觉得有道德上的不适感,圣经旧约里就记载了不少这样的事例,父女相 配,兄妹相交,以色列人的旧俗,丈夫死了,则要兄弟相代以延续种族,一个女人兄弟相代没成功,勾引公公怀孕生子,被当作英雄人物。容忍单身与容忍同性恋一 样,是人类社会进步的产物,意味着人类再也没有种族生存危机了。宣王爱美色,咱小老百姓也爱帅哥美女的,如方舟子所说,那是基因如此,是中庸之道解决不了 的,我们还有尾巴的时代,以及没了尾巴的时代,都实行的是竞争之道。孟夫子的屁话,对齐宣王所揭示的无论是主要矛盾,还是次要矛盾,连边都不沾。

齐宣王并不是明智果断有作为的人,孟轲的忽悠言论连娱乐的作用也没有,他却一而再地跟他闲扯。他是老实人,没有以德治国的本领,就实实在在地告诉这 位素有贤(闲)名的大师说,唉呀大师,我做不到你所说的那么高尚,我有斗勇、爱财、好色的毛病,你是否另蒙高就?孟子觉得浪费大量口舌,却求官不得,就写 书讽刺他,大家到今天还以为齐宣王烂统治者一个,却不知孟忽悠才是无知烂嘴一张。齐宣王之实实在在的寡人有疾与孟子的忽悠大言而不着边际形成鲜明对比,国 人在儒学的熏陶下,常常贬宣王而褒孟轲,儒学者更是在孔孟之道的忽悠下总结出了个以德治国这样的超级忽悠。

我在以前就说过,儒家的“修身、齐家、治国、平天下”是一句完完全全的屁话,也就是说以德治国是屁话,不但是屁话,我还会说害国者从古至今以此为首!

儒家的修身有专门之章,叫中庸,里面全是屁话,所以大多数人就记得一点,庸是啥意思不管了,中嘛取适可而止之意。却有人教训我不懂什么是中庸,没办 法,我所懂得的中庸就这个样子,中庸里面实在的也就那么一点而已。儒家的弟子也不是全没出息,象方孝儒那样的硬骨头就是儒家的异端,鲁迅先生就说了,翻看 各县的县志,修身得正果的却总是那些节妇烈女(我很奇怪,孟忽悠的仁政是叫天下人都不打单身的,怎么徒子徒孙给搞变了形势?),但好象节妇烈女连家都不许 齐,当然谈不上治国与平天下了。儒家的修身,整个儿就跟性欲过不去,其它方面,大约跟练气功差不多。

以前《刘罗锅》风行了很一阵子,让儒学者大大地意淫了一把,他们闭上眼睛然后听方舟子说男人爱貌、女人爱才,嗯,对头。只要在古装戏剧中,要表现剧 中人物的才能,多半是要作诗,对对子,咬文嚼字一翻,没有才能的人双眼一翻晕过去了,所以我说汉字易于忽悠,跟儒学者的忽悠一脉相承。刘剧有一个儒学修身 的千古绝唱,寡人有疾,寡人好色,皇帝得一绝色,宠幸之际,刘罗锅在外面跪拜,背诵太祖训。什么叫惨无人道?由于是针对皇帝,我们大可怀疑剧情的真实性, 但儒家天下的时候却不是没有先例的。国人看得津津有味,德治天下,经儒学忽悠了几千年的中国,绝不是没有市场。

传说中共政治局在毛泽东勾搭江青的时候曾经形成一个决议,那就是江青丧失政治权利二十年,德治天下,会让人笑掉牙的。无论我们从人权,还是从社会常 识来看,刘罗锅就是欠扁,中共政治局就是欠揍类型的,但被人忽悠惯了,以为天下要“有德者居之”,大多数人就默认了儒家似是而非的道德要求。儒家修身的众 多要求中,就压制性欲比较实际,所以大家看到的德治天下,除了屁话一堆,就只跟性欲过不去。

许多人不理解中国历史的周期性动荡,可能事物的确是螺旋式前进,但也可能是中国人性欲的周期性暴发,被儒学压抑久了,只有借乱世才能释放一下,修身的德政总是要被流氓推翻,然后儒学者再含辛茹苦教化与归化流氓的后代,终于成正果的时候,下一个流氓又来了,唉。

不少人为明朝叫屈,以为我们也曾有过资本主义的萌芽,如果不是清人入侵,我们大约现在该是“德备全球”了。遗憾的是,明朝也是儒学之大成之秋,中国 政治权力就为两道杠杆所左右,左边的是迂腐无能的儒学者,右边的是投机取巧的宦官体系,后者正是儒学的性欲战争的产物。儒家礼学德治天下,在现实中却是把 自已牢牢地套在有能(德)无能(德)的君王车上,自我奴隶化的结果,就是没有突破,永远不可能把宦官这个儒学性欲上产生的共生对立体消除与压制。宦官多出 生低下层,为儒学者所耻,一旦掌权,自然不与儒学者相容。我对宦官的憎恶程度远比儒学者为轻,站在道德低层的宦官求和的愿望要高于儒学体系,他们不少时候 还会爱儒家的影响(见下文),但儒学者自高自大无知的脾气永远不会变,所以这两杠杆就在明朝前前后后地不停地敲打着。

明朝出现个一个世界航海史的天才,他叫郑和,他组建了当时世界上最大最强的海军舰队,郑和的航海技术才能可能不亚于哥伦布,但他的动机与目的却与哥 伦布相去甚远。受孟夫子以大事小的原则的影响,他的舰队是搞宣传的,跟毛在中国人民饿肚皮却要派船运粮至非洲穷哥们处一样,别人给我们一点象征性的礼物, 天朝帝国多以更大的实惠相报。郑哥们出门炫耀几次,明朝政府腰包就要瘪上几瘪。这类傻事本来要儒学者科班出身才能做,但郑和这个宦官做了,就大逆不道,后 来宦官失势,儒学者再次当政,一把火把整个舰队烧了,郑和的航海记录也在内。儒学者整个儿就跟性欲过不去,没啥道理可讲。

以德治国除了跟性欲过不去,就是腐败了。性欲跟腐败很多地方是两位一体的,相信大家对国内发生的大量的贪腐案件是不陌生的了。我以前批判过什么中央的政策好,但被歪嘴和尚念歪了的言论,这儿我要揭示腐败与德政的关系。

明朝没几个好皇帝,可能跟朱元璋传下来的基因脱不了关系,但更多的是与朱元璋的以德治国之策有关系。朱元璋可能是最早创立反腐局的人,名叫锦衣卫, 后来他的孝子贤孙又设预防腐败局,设了一个又一个,分别叫东厂、西厂。但朱家的江山却在一轮又一轮的反腐运动中日益衰落,终于被人口规模远小于天朝帝国 50倍的清人给干翻了,中国历史又翻开人类的尾巴回长到头上去的新篇章。

朱元璋建立了可能迄今为止最为严苛的反腐法规,什么剥皮下油锅,听一听就让人不寒而栗,但腐败是如此的深入人心,前仆者尚未倒下,后继者已然开始动手脚,悍不畏死,大有“道德诚可贵,生命价更高,若为腐败故,二皆可抛”之通达境界。为什么?

以德治国源于性欲,也止于性欲,腐败只是表征。压制性欲治国,绝不会成功。对于性,孔子就说过,那是做得说不得的事,但一定要说,就要说漂亮话儿, 所以以德治国就整个一忽悠。人们对于中国现时的腐败,常常能唤起的回忆是毛时代的清廉,国人对于忽悠及其后果的记忆也太浅溥了一点罢。

上面的话不好懂,大家要结合我在两只手的博弈一文中的观点,所谓的清廉并没有客观的指标,德者,是一个内的素质,掌握了权势的人死亡时一大堆称号, 真能对上的有几个呢?哪一个皇帝的墓碑上不是德成正果呢?追求这样的德政毫无现实意义,反而耽误了认真的工作,屁话说了一大堆,该做的没有做。儒家学说关 要之处,就在于描绘一个不存在的希望,说,这多美好啊,然后以此指导实践,想当然的结果。科学执政,就得要寻求现实,探索看不见的手,不与看不见的手搏 弈,而是适应与利用它。

腐败就是典型的两只手的搏弈的结果。经济学家对腐败应持谨慎的观点,并不是所有的腐败都有害于国民经济,并不是所有的腐败都应当唾弃。中国的改革,始于腐败,希望它不要止于腐败。

所谓的德政要求官员廉洁,而廉洁的标准几乎通行的是以遵守政府规章制度为主,不但要遵守规章制度,行为还当合乎规章制度的精神要求(法律的解释就寻求立法者原意与精神)。腐败就是曲解规章制度与违反规章制度(可以只在精神上违反),以蒙求自身利益。

曾经听说前朱总理忽然发现中国的备战备荒的粮食储备被盗卖一空,当然大批的官员会被查处了,但寻正说,中国人就应当为这些人祈福,他们的确从中蒙 利,但他们带来给市场的好处却是无穷的,消费者不应当忘记他们,尽管他们是腐败分子。事实上改革开放初期大部分的交易未必是合法的,黑市与合法市场之间灰 色地带不与中国现在被污染的天空差多远,没有官员们始于本性的求利原则,中国的改革不会有今天,所以我说,改革始于腐败。

孔子说苛政猛于虎也,政府行为的手胡乱干预经济文化生活,跟儒学者那样想当然地执政,执着于追求压制性欲与其它人类欲望,下层官员则无可避免地要腐 败,这就是良性腐败,尽管这种交换中官员得以享受分配的不公,但起码经济运动方向在向更多的社会效益方向移动,这就是中国人为什么极度痛恨腐败,但面临自 已与亲朋好友时又极度想腐败的原因。

中国的腐败环境始于无人性的苛政,大量的良性腐败让市场活跃起来,从而保证了改革的成功,要想成功地引导腐败到良性轨道上来,还是按经济规律行事的好,以德治国,说得漂亮,但绝不可能断人性欲与私欲,方舟子说了,那可是刻在人类的基因上的。

在这里我不由默默怀念齐宣王,诚实不自欺,说了几句老实话,被孟忽悠之徒讽刺几千年,可惜他求教非人,不然持那种诚实的心态得贤臣辅佐,完全可以做 一个好君主,文王武王的霸业只是小儿科。这里我再次为受限于不合理的苛政、乱政及“德政”而不得不腐败,有机会腐败,只要循着良心,增加社会效益的国人祈 福,行有益于大众及自已的路,让他们调查去吧!

严打不可能法制,修身未必能治国,少一些忽悠,多一些踏实,改革的新瓶子,还是不要装儒学的旧酒罢。

Sunday, October 14, 2007

(12)两只手的博弈

我在前面介绍了政府介入医疗活动的理论基础,提到了两只手,一只是无形的手,指的是经济规律,另一只是有形的手,指政府行为。在主流经济学家眼中,市场这一人类特有的现象是具有先念性的行为,即市场是经济活动的缺省配置,我们要选择其它行为模式要有充分的理由,这就是为什么科斯要问为何市场里会有企业。

为什么市场要优于社会组织活动呢?就一般经济活动而言,市场具有最少的操作成本,最为公正,能实现现有经济资源的最佳搭配。在普通的市场交换中,只需要买卖双方达成协议,经济资源的交换即可以发生,如果通过组织分配,则一定要有第三方介入,收集需求信息,制定分配规则,再分配到双方,很明显,组织分配有极高的分配成本;在组织分配过程中,双方都可以私下为分配者提供额外补偿换取经济利益,或者分配者干脆直接可以对双方课以重税,增加自已分配名下的份额,或者缺乏有效信息,分配者不够聪明,只能随机或平均分配,基结果是分配不公正,生产者可以完全丧失生产动力;由于人性的自私,在组织分配的过程中他们可以通过提供不真实的信息获利,而分配者受限于人的有限理性,信息的量与质,分配者只能用简单规则来分配,这些简单规则会忽视许多的市场因素,比如我们常说情人眼里出西施(Beauty is in the eyes of the beholder),就会涉及对同样的事物,不同的人会有不同的评价,同一个人会在不同的时间与环境下有不同的评价,这些人的喜好与评价标准出于主观,在分配状态下属于几乎不可能收集到真实信息的信息,组织分配就必然要忽略这些因素,其结果是组织分配永远达不到佩雷多效益,但我们如果允许人们自由交换,佩雷多效益就容易实现了,因为对A估价高而手头A少、对B估价低而手头B多的人,必然会寻找对A估价低而手头A有剩余、对B估价高而手头B不足的人,加以交换,同样多的经济资源,产生更多的效益。

既然谈到了交换的先天优越性,我就再唠叨一下货币与商人的作用。在上面的论述中,我们看到了一个潜在的危机,如果存在三种物质及三个人,甲多A需 C,乙多B需A,而丙多C需B,那么这三个人应该可以发生交换而使总体效益增加,但三个人必须同时参加交换,这在现实中会很麻烦,受时间与空间的限制这类交换可能不发生,推而广之,现实生活中人如此之多,需求如此之繁杂,大部分的物物对换几乎不会发生。在经济生活中两个远比工业革命更为重要的元素产生了,那就是货币与商人,有了货币与商人的交换,使得工业革命与现代经济成为必然。国人向有轻视商业的心态,中国历代政府易行重农抑商的国策,传统道德中认为商人重利轻义,把物质从一处移到另一处(或从一个时间移到另一个时间),从中获利是不劳而获,完完全全地忽略了商业的真正价值—它使得交换成本变得极低,也使得大规模的交换成为可能。有了货币与商人,甲乙丙之间的物质交换就必然发生,甲就可以把他用于寻找交换机会的时间用于生产,产生更多的社会财富,否则,甲就只会生产够自已用的A,其余的时间低效地生产其它生活元素,或者叉麻雀(国人叉麻雀成风,就在于商品交换仍有极大欠缺)。

注意我上面所谈的交换是市场交换、价值交换,不是等价交换,因为等价交换在理论上是不会发生的,那是忽悠(看似有理)的理论(对于与等价交换相关的理论,一定要使用奥卡姆剃刀—Occam’s Razor,其忽悠之处则无所遁形),实际上交换活动产生的价值如果不能克服交易成本,也不会发生。真正等价的交换是我用十元钱换你十元钱(不是银行或朋友之间的换钱服务),没人做这种无聊的事。自由交换之所以能发生,那是因为付十元钱的人认为物有所值,超过十元钱的价值,而卖方则认为钱有所值,商品与服务对卖方来说低于十元钱的价值。都有所赚,买卖才能实施,社会总体效益才会增加。买卖双方经常发生的讨价还价,是在讨论如何分配买卖成交后多出来的效益,有时交换明显可以增加总体效益,但买卖双方不能对增加效益的分配达成协议,也会让交换落空。对于商家的价格策略,可以发生单个商品低于成本价的情况,比如零售业的低价导引(Leader Pricing或Loss Leader Pricing),在这种情况下,就当以商家的目标价格(即预计综合购买量的总价格)作为对比指标,而不是单个商品的价格。

基于上述讨论,市场成为优先经济行为模式就非常容易理解了。如果我们去掉市场交换的先念性,即市场先于政府组织而存在,只考虑市场交换的效益,我们就会很容易理解,所谓的市场失败,是一种更高层次的政府失败,社会组织的失败,即政府与社会组织没有最大程度地维护市场交换。

我前面提到了市场交换是人类特有现象,A麻雀用它的羽毛去换B麻雀的蛋,那是童话中的现象。市场交换是人类社会自然选择的结果,具有高度的真正的集体智慧。社会组织在高等生物中常见,低等生物中也不少见,起码家庭这一社会组织结构在许多的生物中都能观察到。我把市场交换提到人兽之别的高度,就是要指出市场经济是最为理性的人类结构,是指导中国改革的明灯,无论是在医疗卫生领域,还是其它领域。政府行为的基础,就是维护与发展这种结构,而不是破坏它。

市场交换是一种后天结构,它需要社会组织结构作为基础。最起码的,市场交换是基于自愿的原则,一个社会不能提供这种安全与自由,那么市场交换就会受到最大程度的抑制,所以说动乱的社会,绝不会有多大程度的经济发展。其次是明确的交换规则,明确的交换规则也是交易的必要条件,在人类社会的发展过程中,大部分的规则以道德的形式加以固化,但道德的约束力差,现代社会则会以法制的方式予以肯定与固化。当然法制的前提是交易规则要得到履行,中国不懂法不执法的警察与乌烟瘴气的司法体系,起码压制了国民经济数个百分点。

回到前一章讨论的三个市场失败,如果不以市场经济为先念性的选择,就很容易理解为什么这些失败并不是市场交换本身的失败,而是市场交换缺乏足够的社会组织保障使得它不能达到应有的效益。纯市场条件下发生的垄断是极少的,即使有,也对商品交换产生不了很大的负作用。比如说微软视窗操作系统,某种程度而言算是市场条件下发生的垄断,但微软是否可以长期地操控垄断价格呢?答案是否定的,虽然寻正跟广大网友与电脑用户一样,厌恶不时要付大价钱更新操作系统,但在理论上微软并不能长期获得垄断价格,其原因,就在于市场上有其它操作系统可以随时取微软而代之。尽管不少人喜欢Linux系统的开源特性,认为操作系统就不当收费,但我认为这种模式并不可取,因为它极易破坏市场规则,不能维护市场交换的稳定性,所以我可以预言,不付费的操作系统,永远不可能取代付费的操作系统。对国人而言,垄断几乎肯定是长期政府行为的后果,就不多讲了。

我用不完全交换一词就已经暗示了这种市场失败并不是真的市场失败,相反,是社会组织与政府的失败,一旦交换得以完全,社会效益马上实现最大化。政府的作用,就是要认识不完全交换,通过政府干预使得交换完全化。

强迫交换严格地说不算市场交换,政府的作用就是要转化(不该发生的则要制止)这种交换为正常的自由的与公正的市场交换。政府很容易说,对,抢劫不应该,但对不适当的税收,同属强迫交换,非民主政府常常三缄其口,而民主政府则常常被问责。因为信息而发生的不公平交换,政府则有责任管理交换信息,从而使公平公正的交换成为可能。

我的上述讨论确定了一个原则,那就是政府行为应当保障、促进、与发展自由的、公正的、与低成本的市场交换,换一句话说,叫有形的手适应无形的手,加大无形的手的作用,通过无形的手去起作用,也就是说,政府行为不能违背客观规律,应当遵循客观规律与利用客观规律在现有的经济基础上扩大社会效益。科学执政不是说有科学知识基础的人当官就行了,科学执政有一系列的行为标准与模式,以后再详述。

我要进一步地阐述如何应用这个原则指导政府行为,在这里就要引用另一个经济学的分支:博弈论。我在以前就表明过我不善长经济学中的数理模型,因此我的讨论不会用到任何公式与数理分析,更侧重介绍原理和概念,有兴趣深究的,请查阅相关资料。

大多数介绍博弈论的著作都会用经典的“嫌犯困境”(Prisoner’s Dilemma)开始。因其易懂,我也以此展开我的讨论。警察抓了两个缺乏证据的嫌犯,分开关押,提供了如下的免罪条款,如果其中任何一个抢先告发,提供证据,那么他就会获得一年的轻判,但如果他被对方揭发,或者警察找到证据,那么他就会获得十年刑期。显然,如果嫌犯可以串供,他们的最佳选择就是不告发对方与自已,可以求得无罪释放。但被分开关押不能串供,他们就有被对方告发获刑十年的可能性,而自已首先告发,可以获得一年的免罪保证。对单个嫌犯来说,最佳选择可能是认罪告发。

博弈论的基础就是在受一定条件的限制下,出现了复杂的市场交换,市场交换中社会效益未能最大化,就这样的讨论而言,嫌犯困境并不是一个合适的例子,因为聪明的警察实现了社会效益的最大化,而嫌犯没有实现他们的利益最大化。回到医疗领域,我一开始就讲了一个医生的嫌犯困境,医生与患者要进行交换,政府规定医生不能收取费用或极少费用,但医生可以通过药品与检查获得额外利润,患者可以拒绝医生的服务,或者接受不必要的药品与检查,显然拒绝服务不是医生病人的最佳选择,大家进入一种极为浪费资源的服务方式。医生与患者搏弈的结果,离理想的交换状态相去甚远。(医患的具体博弈,见附件一)

博弈问题的设置与存在往往都有起码一个有形的条件限制,修改或者移除这些条件都会影响平衡结果。上述的个案虽然只涉及小范围内的博弈实验,其形成的交换平衡状态却是大系统博弈的结果,也就是我的题目上所说的两只手的博弈。更为详细的阐述就是有形的手可以改变市场条件,而无形的手也会作用于新的市场条件形成有形的手未曾预料到的新的平衡关系。如果有形的手的所改变的市场条件不符合市场交换原则,其结果可以肯定为一种畸形的市场平衡。我们可以叫这种情况为无形的手压倒有形的手。

我在以前举过牛奶掺水的例子,追求自我利益的商业交换个体是不会做赔本买卖的,这是一个为实现社会效益最大化必须遵守的原则与原理,所以政府绝对不可能把牛奶限制到成本价以下,除非提供直接的补贴,而直接的补贴是一种隐性价格,所以前述定理仍然正确。要控制价格,必须在成本以上控制价格,这就是我所讲的市场原理所揭示的真理,即使是在成本以上控制价格,也是很危险的事,因为很容易打击到生产者的积极性,最终损害各方利益,损害政府政策想要保护的人的利益。

在自然条件下形成的博弈非理性平衡常常是市场不充分或市场缺乏所致,最常见的是在公共产品与公共资源领域。比如说草原上放牧,当草原是一种公共资源时而且有限(相对牧人人口)时,过度放牧就不可避免,这是因为草原本身没有成为交换物品或服务,所以博弈的结果就是过度放牧,将草原私有化、产权化从而变之为交换物品,这种博弈便可以马上终止。其它的如水资源,河流,垃圾处理,污染等等,解决资源的不合理配置的最佳方式就是将之市场化,交换化,博弈将不复存在。

有人会感到奇怪,因为他们觉得寻正在这儿异想天开,他们会说,那如何把空气市场化,如何把公共卫生市场化,如何把政府市场化?空气市场化相信凡有呼吸障碍在医院内接受过输氧的人已经不陌生了,公共卫生市场化与政府市场化却正是寻正要呼吁的,中国缺乏专业人才与专业精神,都可以因为公共卫生市场化与政府市场化而大大受益。

一个生产汽车的公司可能会在市场上买到大部分的零配件,但并不是所有零件都可以买得到,公司汽车独特的设计会有相当一部分的配件自已生产,早期的汽车公司可能大部分的零配件都是自已生产的。买汽车和买早餐是不一样的,后者会列出一份各种配件的清单,咖啡多少,面包多少,还有调料等等,最后是总计加税,汽车并不分轮子多少,骨架多少,还有方向盘等等。汽车总价几何,生产轮子的与生产发动机的虽然同属一个公司,但最后还是要就总价分成的,不然很难确定谁作了更多的经济贡献,哪一些工人应得到奖励,这里面就有一个内部定价机制,叫转移价格(Transfer Price),或者影子价格(Shadow Price)。没有这样的机制,公司的管理就容易混乱,激励机制不到位,工人就怠工,最终散伙关门。

面临激烈的竞争,汽车市场就很发达,转移价格常可以因市场价格而定,即公司内部生产的发动机,可以比照市场上售卖的发动机定内部价格,缺乏竞争的行业,比如医疗,内部价格就不容易确定。内部定价就是模拟市场交换,从而寻求最佳效益。我们必须意识到,在大多数国家模拟市场交换都是有税收上的优势的,即内部交易是免税的。即使有这种税务优势,仍存在一种趋势,那就是大的公司让零配件的生产单元独立成为真正的交易个体,从而增加真正的市场机制,实现更强度的社会分工,很明显,这种情况说明市场交换带来的效益起码要高过内部交易的免税额度(相对于市场益利率,这免税额并不小)。

著名职业经理李*艾柯卡曾夸口他用二十五个人可以管好美国政府,他的出发点就是政府应当象企业一样地管理。我在如今所提倡的政府问责制基础上扩充,就变成了政府要市场化,公共卫生要市场化。市场化并不是说政府服务要象市场中的叫卖一样,而是说其管理要服从市场原则,能够由市场提供的服务,要推向市场,引入竞争机制。

市场原则讲究价值交换,有投资就得要问效益,有预算就得要问工作完成情况。市场中如何追求价值,如何采用转移价格,如何签定协议,如何按协议追究违反协议的行为及后果,都是政府与公共卫生市场化的指导原则。

我不指望中国政府的领导人能有这么大的魄力,但是我还是要指出这种可能性来,我们如果拍卖卫生部的预算,允许国内外私人公司竞标,允许现任卫生部的官员们投标,允许现任卫生部长投标,只要有公正的程序,我相信中国的卫生工作三年之内可以大变样,再遇萨斯的可能性大降,中国的个人医疗服务危机可以适当缓解。

政府的收入都源于税收,垄断效益,或者是货币发行收益,这些收益,最终都来自市场,也就是说,即使你终身未交过一纹钱的个人所得税,你都为政府的收益买过单,是铁定的纳税人。政府的预算不是说我们非得要有一个卫生部长摆在那儿好看,每五年一换,纳税人支付他的工资福利(包括隐性福利,隐性福利并不一定指腐败,可以是正当的隐性福利,比如成就感,声誉等等),我们就是在向他购买服务,直到今天,有点遗憾,好象我们都在做赔本买卖,不符合市场原则。

在公共卫生领域,我们可能支付不足,导致公卫人员同医务人员一样,当投入不足时,他们就自动降低服务质量,我们让他们检查餐馆,他们跑进餐馆吃白食,乱开票,吃着白食的就填优,没吃够的就画劣。我们必须认真检查公共卫生人员与我们之间的交换,是否在社会增加效益的分配上合理,因为国家对他们的亏欠,将会增加他们毁约不作为的风险,如果我们没有亏欠他们,则要缔结一个合理的商业交换条约,清楚地表明他们的责任,在他们未能履行条约条款时追回我们的损失。

对于市场能承担的交换活动,无论是政府服务,还是公卫服务,应该尽量市场化。比如说公卫的各种实验室检测与测试,完全可以市场化,医院的检查与实验室检测,可以同步市场化。市场化以后的检查与检测,可以取得更大的规模效应,人员更加专业化,结果更为可信。如果卫生行政单位指定餐馆样本必送自已开办的实验室,收费多半远高于市场价格,结果可信度极低。同医患博弈一样,如果公共卫生人员靠垄断地位,靠非专业服务取得额外的利益,社会整体利益的最大化就在于直接将那些额外利益送到他们手上,换取有质服务,以抵消资源浪费与低质服务的副作用。

关于市场交换与市场化的论断,我想以圣经里耶稣讲的一个故事作结,一个离家远行的人把他的家业交给三个仆人,按照各人的才干,一个给五千,一个给三千,最后一个给一千,当他回来的时候就检验各自的收成,那领五千的赚了五千,那领三千的赚了三千,主人高兴,让他们继续管理他们手中的家业,唯有那领一千的人来到主人面前说,我把你的银子埋在地下,稳妥地保管着,这是你原有银子,主人就发怒,斥责他的懒惰,夺取了他的那一千,交给那有已经有一万银子的仆人管理。没有合理的交换,就没有增加的效益,就会落到第三个仆人的境界。中国的医疗与教育,在二十多年的改革开放中,很象第三个仆人,抱残守缺,难以面对主人。

附件一:医患在价格管制下的搏弈




















医(收益)患(就医效益/经济损失)



患者拒绝治疗



患者按受治疗



医生拒绝治疗或降低质量



(0) (-200/0)



(10) (-150/-10)



医生治疗附加额外收益



(0) (-200/0)



(60) (-50/-100)




可能的最佳选择(去价格管制):(80)(-10/-80



注:多余的药品降低治疗效果,多余的检查增加患者不适与痛苦,上述医疗服务只针对医生服务,不包括应使用的药品、检查,以及它们的效益。

Friday, October 12, 2007

Xiongtai:评zm《关于寻正——我的最后观点》

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向zm致歉,为孟轲设擂

  我也一向认为讨论问题是要就事论事的,有时受到撩拨时用语就会显得尖酸
刻薄,也许是近来受撩拨的多了,对你的回复就写成那样了,后来意识到了这篇
回复的不妥,另写了一篇,但时间上晚了点,这一篇已经在新语丝上登出来了。
在这里向你郑重道歉,讨论问题就当讨论问题,另外加料是极不妥当的,请你原
谅。

  关于语言的问题,我也同意zhjin的说法,那就是我兴之所至,可能越界了,
汉语本身有它无穷的魅力,要作到精确与不忽悠,只要适当的训练就可以了,忽
悠不分国界,也不受语言限制,美国英国法国也有林忽悠,孟忽悠,只是这些忽
悠不象在中国那样大行其道,所以我认为汉语易于忽悠,这是一个极难肯定与否
定的推断,我也没有太大的兴趣来追求这里的真理,因为证实与证伪都不具有现
实意义。在现实生活中,你不相信我的这一个推断,不妨把它当着一个警示好了。

  关于思想交锋的说法,我只是想说明大家直接了当一点的好,对一个观点你
同意就同意,不同意就不同意,不要先行礼,说什么“我对这个问题不太懂,但
是”之类,不懂就丧失了发言权,所以我说你显得过于谦虚,你称呼我为老师,
加上用敬语,与我这一判断是一致的,我更愿意与人平等地讨论看法,所以加了
些不太适当的料。与你的这种讨论问题的态度相反的就是,有些人开篇就说,
“我恰好在这个问题上有过深究”,或者,“对这个问题我碰巧懂得多一些”,
你是否有深究,或者是否懂得多一些,那是要由读者判断的,如果你有某种认证,
比如是医师,护师,有某种学位,点明这一点,说明你有一定程度的可信度,那
才算是妥当的,自已先封大师当裁判,寻正往往会用语不那么客气。

  我的后记与关于太蔟的布局,都说明一个问题,读一篇文章,一是要读大义,
其次才是细节,我也曾挑过太蔟的错,但只是细节的问题,暇不掩玉。很多人在
细节中挑一两个错,马上发现新大陆,推翻作者的主要论点,或者自已不同意作
者的主要论点,又偷懒不针对主要论点发功,专挑细节下手,仿佛作者错一处,
则全错,那不是科学的态度。比如说马寅初的人口论,在数据上很容易发生争论,
你不能说他估计的不精确就推翻他的主要论点,我以前说毛在中国攫取了一大笔
赃款,有人跟我在数字的估计上较真,就会忽略我讨论的论点,因为那些准确度
对我的论点毫无影响。过分的是以前彭德怀上万言书,毛转过身来讨论彭是否忠
诚,那就是标准的忽悠了。

  好了,最后谈一谈你可能会对我们的讨论增加贡献的地方,因为你提到“寓
言有寓言的规则,寓言的道理不是从故事里推导出来的”,你的说法可能有道理,
但需要进一步的论证。如果你的说法有理,那我就得要避开举孟轲的寓言故事,
而用其它地方一抓一大把的忽悠言论来论证他的忽悠,对此我是一点都不患难的。
如果要我去选取,就会存在一种选择性偏向(即我会选取对我的论点有利的证
据),不妨由愿意维护孟轲的人来选罢,选你们认为最有道理的地方,看寻正能
不能点出孟子的忽悠来。不妨把寻正的这一个挑战当着一个擂台罢。我说寻正对
孟轲的批评、太蔟对哲学的批判是深思熟悉的结果,是认真的,潜意思里为孟轲
与哲学立了牌位的人总以我们的文章是调侃孟夫子与哲学。不少人把我用于修饰
的名词(忽悠)当作动词(忽悠)。现在寻正在擂台上亮亮相,大家多半会同意
我们的确是认真的了。

  后记:我是搞社会科学的,科学并不仅仅限于自然科学。方舟子虽然是搞生
物学的,但他被授的是哲学博士,一两百年前哲学博士意味着博学之士,现在哲
学博士则意味着科学专业之士,相信数百年后大部分的博士仍叫哲学博士。哲学
不是没有用处的,我偶尔也读读哲学著作,相当于思维体操。你举的概念与范围,
说明什么是哲学你可能都不太明白,一叶障目啊,先把马克思这个超级盾牌从眼
前移开了,你才可能进一步了解什么是哲学,以及为什么会有这场争论。社会科
学一不小心就掉进了忽悠的陷井,所以寻正要为太蔟加一把力,为的是以后有机
会的话请他帮忙在社会科学领域也帮着清理清理忽悠垃圾。

未火原文:祖国的年龄究竟多大?

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杨树森原文《祖国的年龄没有祖母年龄大?》

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论未火的忽悠中国

  寻正在忽悠孟轲一文中顺便说了中文易于忽悠,立马有人抓了这一点大做文
章,以为推翻了这一点,孟轲就不忽悠了。中文易于忽悠,要论证它非常难,也
没有必要,但要抓忽悠的事例,却是容易得很。

  杨树森关于祖国与祖母一文非常好,就是叫大家在用语习惯中少些忽悠,多
些准确,要认真地表达自已。

  未火一文就很搞笑,即使不是故意的,也是标准的忽悠。中国既不是中华人
民共和国,也不是中华民国,更不是清朝天国,当然也不是太平天国。中国是一
个抽象的地域与民族概念,中华民国与中华人民共和国是政治概念,什么祖母有
两个祖国,你的忽悠能力也太强了嘛!

  杨树森说中国有五千年历史,的确并不准确,因为没有人能给一个准确的数
定,这五千年的说法是普遍存在的,按国人语言习惯,就是指中国的历史源远流
长,要远超过中华人民共和国一百倍。杨的说法有硬套之嫌,但暇不掩玉,他的
总体论点是对的,局部说法不妥,一点都不影响总体立论。

  你的政治敏感度强了一点,以为蒙古人的祖国就不是蒙古了,我觉得外蒙,
内蒙的人都可以宣称他们的祖国是蒙古,只在现在政治局势让他们的祖国实体形
式(不完全地)消失了,这样的事例太多了,没什么希奇的。蒙古人回到故乡,
无论是外蒙,还是内蒙,都可以叫回到祖国,跑到河南,就不能叫回到祖国,因
为蒙古作为一个地域与民族概念,显然不包括河南!

  假如中国保守派当政,毛式人物再现,搞得天怒人怨,中国的民工奋起革命,
建立一个新国家,或者干脆国民党反攻大陆成功,那我们就没有祖国了吗?政权
可以更迭,祖国不会消失,也不会变。

  在用语习惯中,我们常会用中国代指中华人民共和国,那是适当的,因为中
国包括中华人民共和国,但绝对不可以用中华人民共和国代指中国,杨文就是要
表达这样一个意思,清楚无误,“不看还明白,越看越糊涂。”那是因为你本身
就是糊涂的。你的文章正好用的上这一句话。

zhjin: 也同寻正先生商榷

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zm: 关于寻正——我的最后观点

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Monday, October 8, 2007

(11)政府与健康

  要讲政府对医疗卫生的干预,就得要回顾经济学中关于政府干预的基本理论,
但是我们必须注意到,现代的所谓政府,就是社会的一个超级机构,无论这一机
构是民选,还是出于枪杆子。我们非常难以界定,人类社会是先有组织机构,还
是先有自由交换,但我们可以想见,在人类与人类社会进化过程中,早期的游猎
时代,自由交换的重要性远不如一个团队组合重要,也不如家庭重要,不管那时
的家庭是一种什么样的状态。自由交换的发生,需要一个条件,那就是社会生产
力的发展,在个人的生存威胁有了一定的缓冲之后,人类有条件进行社会分工,
产品除了自我满足,还有剩余用于交换。

  到了现代社会,由于经济交换是如此普遍存在,经济学家把经济交换作为常
态,常常忽略社会组织与经济交换的发展与存在基础。诺贝尔奖获得者罗纳德·
科斯在1938年发表了一篇文章开创了交易成本学说,认为企业的出现与存在是为
了减少交易成本。我一点都不怀疑科斯理论的重要性与开创性,但我仍然认为他
问了一个不适当的问题,即为什么会有企业而不全是市场交换,在人类的发展过
程中,我们应当问为什么出现了市场交换,再问市场交换为什么不能完全取代社
会组织。适当的分析我们会大致得到科斯的所有结论,但发展出来的概念会有很
大不同。

  基于普遍的经济学观点,我们会问为什么要有政府干预,按我上面的讨论,
则要问为什么医疗卫生要市场化。由于主流经济学采用的是前一种描述,我在这
里主要采用主流经济学的理论,但会适当加以讨论后一种理论角度,我要指出的
是,我在合理的医疗模式中所采用的经济分析,某种程度上就有对这一理论角度
的印证。

  探讨政府对医疗卫生的干预,我们必须意识到,政府的干预是一种实践,无
论我们认为是什么样的因素导致了这种实践,这些实践是远远早于现代经济学的,
在政府组织较为松散的时代,我们应当把社会对医疗活动的道德规范与共识,当
着政府干预的一种形式,这就是基于后一种理论角度对政府干预的解释。

  在医学领域,政府干预可以追述到4000多年前的汉漠拉比法典,其中法典的
215条至227条规定就涉及了医疗服务的费用、质量、与对医疗事故的惩处。比如
第218条规定,如果医生对患者手术切口过大导致患者死亡,或者对眼科肿瘤手
术损害患者眼睛,医生就会承担砍断手的惩罚。在第十二世纪,西西里的罗杰二
世最早建立了医生的资格认证法规。中世纪的流行病蔓延,不少地区建立了隔离
与检疫制度。现代社会政府对医疗活动的干预是非常繁杂细琐的,比如说,美国
联邦法律条款针对医疗活动中的老年保险(Medicare)相关法规占132720页,其
中直接控制老年保险的就有111000页!

  经济学中建立政府干预必要性的理论有一个专有名词,叫市场失灵或者市场
失败(Market Failure,我比较喜欢后一种翻译,更能体现这种现象及理论的重
要性)。市场失败指基于自由交换条件下,社会经济资源未能达到效益最大化,
即经济学中的佩雷多效益(Pareto Efficiency,在不损害任何现有成员的经济
效益的条件下,所有个别成员的效益都最大化的一种经济平衡)。市场失败导致
显而易见的经济资源浪费,但市场成员无力改变现状而不损害自身利益。

  造成市场失败的因素有多种,常见的首要的是垄断,中国人在改革开放前深
受其苦,到现在国内市场还大量存在垄断现象,医疗界则存在一种技术分层分级
垄断现象;其次就是不完全交换,或称外部效应(Externalities),比如你购
买一种产品,你的邻居由于你使用这种产品而受益,他们并没有参与交换活动,
得到格外的收益,就是正的外部效应,交换本身不完全,生产该产品会产生污染,
你只要了产品而未接收污染,污染被厂房当地的人接受了,利益受损的人没有参
与交易,得到负的外部效应,交换本身不完全;公共产品就是不完全交换的极端,
没有合适的社会或政府组织,几乎不会发生;第三种情况是强迫交换,或者不公
平交换,很容易理解的强迫交换都会触犯刑法,比如抢劫,偷盗,敲诈勒索,行
贿受贿等,不那么容易理解的就是信息不对称也会造成不公平交换,社会与个人
应急状态也会产生不公平交换,不合理的税收肯定是不公平交换。

  那么在医疗体系中都有哪些市场失败呢?由于我前面所述的医疗模式中存在
严重的信息不对称,医疗活动最大最根本的市场失败是不公平交换,即患者付费
所期望购买的是有质量的服务,但患者本身缺乏专业能力判断服务质量,医疗服
务的提供者就会降低服务质量收取同样的费用,增加不必要的服务收取更多的费
用,掩盖医疗失误以减少自身的损失。健康对人的重要性是不言而喻的,在二十
世纪以前,人类健康与安全的最大威胁是急性与亚急性疾病,也就是说,一旦患
者产生需求,那么他们就没有太多的时间选择医生与医院,也不能选择推迟消费,
医疗服务的提供者可以漫天要价而患者没有对抗手段,即使是慢性疾病成为健康
的首要威胁的今天,这种消费状态还是普遍存在的。

  其次传染性疾病与许多共同致病因素导致大量的不完全交换,针对这些外部
效应产生了公共卫生专业。比如说一位萨斯的带毒者,他(她)本身可能并不产
生症状,因为其免疫系统能抑制病毒的繁殖与对本身机体的破坏,他(她)个人
的最佳选择就是忽略身上的病毒而正常地生活,但他(她)的这个选择却对周围
的人来说是一个灾难,最好的解决办法就是周围的人向他(她)支付费用弥补其
不能正常生活的代价对其进行隔离,在市场条件下这不会发生。

  在缺乏政府干预的条件下,社会对信息不对称的缓解办法之一是建立长期医
患关系,但长期医患关系会导致垄断,即医生可以收取较高费用而不担心患者会
选择其他医生。中国普遍缺乏这种医患关系,所以也不存在这种垄断因素。另一
种常见的垄断环境是由于医生的缺乏造成的,无论是现代,还是古代,培养医生
都存在巨大的社会成本,这种高成本阻碍了医生数量的发展,缺乏剩余容量,构
成不了竞争的条件,形成自然而然的垄断,而现代医学还涉及医院环境与设备的
投资,显然社会(起码中国社会)某种程度上拒绝储备这方面的剩余容量,也加
重这种垄断状态。

  回到我们前面讨论的市场与组织的前提性,上面我们介绍了在主流经济学中
对市场条件下医疗服务会发生的市场失败,按这样的逻辑接着就应对于市场失败
讨论政府干预的重要性,再其后讨论不适当干预造成的市场后果,即政府失败。
但我在这儿想按照组织先于市场的前提先讨论政府失败,然后再讨论如何市场化,
为什么要市场化,以及政府的作为。我这样组织文章的根本原因是中国医疗体系
最大的危害是政府失败造成的,市场失败居次要地位。

  对西方民主政府来说,由于选民与其代表有很大的权力,研究政府失败会集
中在这一系列关系上,但这些分析对中国未必有真接的指导意义,所以我在此勉
力用另外的方式对政府失败加以说明,与西方在政府失败的研究可以相互印证。

  对中国人来说要理解什么是政府失败太容易了,稍微上了点年纪的人都有切
肤之痛。对经济学家来说,市场发生发展是有规律的,亚当·斯密称之为“看不
见的手”,而政府行为,就是一只“看得见的手”。对经济学家来说,前苏联体
系的解体已经证明了前一只手是要管后一只手的,也远比后一只手更为有效率。
两只手的作用是同一的,那就是调节经济生活,政府这只有形的手失败在什么地
方?

  政府失败的第一个因素是信息,我在论述经济人时就谈到了信息对社会的作
用,受制于信息,我们不能发展完全利他型社会,同样受制于信息,政府不能实
现佩雷多效益。国人对这种现象应是耳熟能详的了,中国的历史剧三天两头就要
选取这样的题材,即皇帝常常要私访,虽然说不少时间跑进妓院中去了,但偶尔
还是要见见苦民,顺民,与刁民的,现在的温家宝总理,更是私访得勤了。这私
访就是统治者,有形的手的大脑,急切地寻求信息,因为不恰当的信息,导致是
大规模的政府失败。这儿举两个例子,林则徐南下禁烟,与英国商人及政府发生
冲突,皇帝老儿千里之外遥控,这信息交换就成了严重问题,冲突的不断升级,
无不不利于中国政府,但深谙孔孟之道的林则徐,文过饰非,忽悠功夫深,得到
相反信息的中央政府作了一个显然“明智”的决定,那就是继续升级冲突,甚至
对林忽悠不满,换上一个又一个的大忽悠,琦善,奕山,杨芳,到后面就完全是
赤裸裸的假信息了,道光皇帝再聪明,也只能做昏君了。第二个例子,当然就是
张文康了,张文康的俺耳盗铃,那是因为他处于一个低效的公共卫生体系的信息
链的终端,得不到有效信息,没有有效信息的时候,他采取了维护国家形象与商
业环境的政治决策,就是政府高层面对萨斯危机赌一把,赌萨斯危机会在不采取
进一步行动下自然消减。萨斯不买张部长面子,所以他下台了。

  政府失败的第二个因素是腐败,经济学有一个文雅的字眼,叫权力寻租。国
人也说,有权不用,过期作废,人的自私利益倾向,在中下层者则通过信息加工,
权力寻租套取利益,上位者则可能直接强取了。显而易见的腐败比如说贪污、受
贿、勒索、与内幕交易等,都会触犯法律。不那么显而易见的比如说渎职、非正
常影响、信息过滤与忽悠等,表面上看不出来危害,却可能比明显的腐败导致更
大的政府失败。在医疗体系中,隐性腐败是首要的。说渎职大家都很容易明白,
医而优则仕,即使不导致显性腐败,也会造成大量的渎职者,比如前面论及的湖
南衡阳医学院附属第一医院的管理人员就明显属于此类。非正常影响用白话来说
就叫马屁效应,毛泽东的故乡也就那么一个鸟不拉屎,鸡不下蛋的地方,毛泽东
占据了最高行政职位,于是乎一人得道,鸡犬升天;后来轮到邓大爷了,他的家
乡又会无故受益;江总与胡总的故乡人啦,天天就盼望他们回去看一看,不为别
的,马屁效应会让他们发达一番。医疗体系的马屁效应么,我在忽悠一文中已经
提过劈空掌拍政治马屁,就不多说了,相信在国内医疗体系工作的人都可以补充
一大堆出来。信息过滤与忽悠么,新语丝上近来大量关于高校迎评之类的东东,
在卫生体系只多不少,中国的医院现在还忙着改病历罢?

  政府失败的第三个因素是人的平凡,经济学中叫有限理性。我以前谈到了美
国医学科学院的报告,说,是人就会犯错。凡人对比超人,对比普通人概念里的
神与天。凡人的失败有两类,一是决策者的失败,二是体制—凡人的创造的失败。
我说医而优则仕造成医疗体系的困境,就源于这两个失败,没有管理能力的人占
据决策者的位置,可想而知决策者必然失败,医而优则仕导致管理功能的萎缩,
导致持续性失败。国民经济中,我们已经经历了毛的几十年大失败,就不多讲了。

  我如果要用市场失败的后果来对比政府失败的后果说明哪一种失败更可怕,
那就是忽悠了,失败的后果都是应当避免的。对人类社会来说,不同的体制会导
致不同选择,民主政府多半会因意见不能统一而选择市场,经历更多的市场失败
后增加政府干预,而非民主政府则有一种天然的倾向,希望自已掌握自已的命运,
优先考虑有形的手,在无形的手的教训下,经历大量的政府失败,再走市场的路
子,放弃政府干预,引进市场元素。中国面临的就是一个政府失败加市场元素的
嵌合体,如果只是纠正政府失败,将不可避免地面临大量的市场失败,结果未必
就能更好,社会经济资源会在整合的过程中大量地浪费。

  中国存在什么样的政府与市场失败呢?我认为有如下几个方面:

  一是政府不适当的价格管制,属于严重的政府失败。我在以前几乎所有针对
医生的论述中都在反复强调这一失败,这里就不赘述了。

  二是公共卫生丧失医疗卫生体系的优先权,属于政府失败。美国911之后,
成立了一个国土安全部,立法赋于权力,财政则增加预算。中国萨斯以后,国务
院颁布了一个《突发公共卫生事件应急条例》,搭了一个花架子。美国人损失了
两座楼,然后问我们如何防止此类事件发生,中国大半国土经历一次危机,然后
说,以后有了类似事件就这么办!萨斯在传染性疾病的历史长河中是如此不起眼,
中国突发萨斯应该说是对国人是幸运的,因为自然界给了我们一个警告,那就是
中国的公共卫生极其脆弱,醒一醒吧!

  三是技术分级垄断,属于政府失败加市场因素的结果。前面已经有人提到了,
大医院,好医院门厅若市,小医院,社区医院门可罗雀。造成这种结果的就是全
国卫生医疗系统超级马屁效应,哪儿官多,就在哪儿累积资源,卫生部还亲自掌
管三十八家医院,有趣,难怪张文康觉得委曲了,你以为管那三十八家医院容易
么?先天优势再加价格管制中的固定优势,人才调动的行政优势,技术累积效应,
谁去看小医院都是要冒很大的风险的,好不容易逛来一个病人,谁知道他们会不
会狠宰你一刀啊?还是去人多的地方稳当。

  四是欠缺医疗卫生保障,属于市场失败,同时有政府的不作为。我在医疗保
险中已经详细论述过了。

  五是缺乏主治医师体系,属于政府失败。医院的技术分级垄断模式扩充到了
医疗行为模式上,医生过度分化,严重缺乏通科医生,导致病患分流不妥,医疗
活动中重复投资,医疗水平低下。

  六是无法无天,属于严重市场失败加政府作为不当。卫生法规立了一大把,
忽悠的多,认真的少,市场整体无序,缺乏医疗标准,更缺乏质量监管。无法无
天的“天”,指医疗行为道德,包括医务人员与被服务人员的道德。

  七是管理水平低下,属于市场失败,因为先天缺乏竞争所致。

  八是护理去专业化,护理专业萎缩,属于政府与市场结合型失败,根本原因
是医生行业受挤压,转化为附属行业的压力。

  九是行政运作能力低下,属典型的政府失败。科学执政,就需要进行大量的
服务研究,政策研究,与管理研究,需要大量的社会科学研究人员,有适当的研
究经费渠道,有问责体制。

  十是医疗市场泡沫,属典型的市场失败,也杂夹政府失败。大量的非科学医
疗手段盛行于世,比如中医、其它未经证实的民族医学、以及其它故意与不故意
的医疗骗术,这些医疗经济可能是地下黑市的,也可能明火执仗大行于天下,其
根本原因在于不完全信息,次要原因则是政府的非理性作为—比如支持中医。扩
大的医疗泡沫就要指向不规范的保建品行业,食品行业,与烟制造业。这些行业
出售没有价值或者有负价值的产品,导致高估国民经济,其实国民健康实际效益
不变或者减少。

  以上十大方面并不能全面包括中国医疗卫生中的市场与政府失败,只能算一
个不完全清单,欢迎广大网友与同仁指教。无论是市场失败,还是政府失败,都
要求进一步的政府作为:干预或者减少干预。

Sunday, October 7, 2007

不与“严肃”并列,仍叫孟忽悠,答zm

  (【】内为原话。)

  首先寻正对“老师”这一称谓敬谢不敏,其次跟我讨论问题也用不着用敬语,
一看你这谦虚的态度,寻正下笔就为难,说重了,则不仁,说轻了,则不智。孟
子引用子贡的话说:“学不厌,智也,教不倦,仁也”,我没有考证的功底,孟
子爱乱编造名人名言与瞎编故事,姑且信之,但这儒家的要求对我来说高了点,
我年青时与孟子差不多,书读不透的,古人说,书读百遍,其义自现,我读上两
遍就厌烦了,从来不是好学生;我也好为人师,但要教不倦,几乎不可能,对不
喜欢思考的学生,我从来就不喜欢代人思考。

  太蔟说思想的交锋会“代人而亡”的,讲的就是一个踏实的道理,真理只有
一个版本,争议是有排它性的,你反对我们的意见,要么你对,要么我们对,谦
和与谦让是一种虚伪的表现,打太极拳,练劈空掌,都对不住新语丝的观众。不
过既然你已经下场了,还左掌击寻正,右脚踢太蔟,寻正也就只好在此“不倦”
地“教”你一下了。

  首先语言与文字是一个密不分的体系,就象寻正二字是我的笔名一样,你称
我为寻老师,那就不妥了,因为我不姓寻,以前自称寻爷,那是讽刺“毛爷”二
字的,在特定的语言环境中才有意义。语言肯定产生在文字之前,但文字一旦产
生,就对语言会产生深刻的影响,什么样的影响呢?首先文字有两种形式,象形
与编码,象形者,源于图画,生活中事物象什么,书写中就画什么,这图画加以
简化,就形成了汉字;其次就是用基本的字元素,通过排列组合产生字,二者谁
更优劣,稍有数学常识的人就会知道。你写的文章多半是电子文本交新语丝发表,
要是手写的,恐怕没人愿意帮你打字,好了,这电子文本到最低层,就是由0和1
构成的,这就称为编码,英文26个字母,可以组成无穷多个字,这就是编码语言,
或者叫编码文字。编码文字不受字数限制,而象形文字就不行,不同的图形,最
终可能简化成同一形状,所以汉字多歧义,尤其是古代汉字,由同一个字或词代
表多种意义,就会降低语言的精确度。编码的语言也会存在歧义现象,但那种歧
义却不是由象形而产生的,是事物本身存在的歧义,象形容易把本身不相关的事
物联系在一起,由此形成的思维习惯就容易把事物,概念模糊化,最终达到我所
说的忽悠思维的境界。

  忽悠思维有三大特点,第一是文字游戏,测字、算命、字谜、对对子等,第
二是概念游戏,你所提的公孙龙与惠施的那一套诡辩术属于此类,第三则是模糊
思维,也就是我重点批判孟子式的忽悠天下,卫生部有些官员常用的忽悠特技。
第一二类的忽悠大家都知道是忽悠,而第三类的忽悠,常常借了哲学的名义,戴
上“子、家、豪、圣”等称号,在我看来,无非是皇帝的新装,经不得审视,之
所以把孟轲抓来亮相,就因为他是这忽悠功的集大成者,还在不停地借“新儒”,
“假儒”,“读经”,“东方哲学”等虎皮大旗危害大众思维,还在语文课本中
危害新一代。我认为把他称为孟忽悠非常贴切,符合我文章的大义,对此我是非
常严肃的,跟从前一样,我还是认为我的这一篇文章要看得懂,就不能边看电视
边浏览它的。

  太蔟立了一个大命题,那就是哲学在有科学取代以后是垃圾,对这一个大命
题他进行了详细的论证,如果我们用一盘棋来作比喻,他布了一个局,这个局的
胜负就在于你能否推翻他的大命题,你就不能抓住一子得失而得意地宣称胜利,
因为你不是裁判,而往往一子得失对大局无碍,你执着于边角,就难以看见局势,
往往连边角是否守住了都判断不清。你对太蔟的发招我就不多说了,看看你对我
的文章的理解罢。

  【只要举一个反例就能彻底推翻这种荒唐的观点。莎翁名作《威尼斯商人》
中有一个片断,说一定要割去谁身上的多少肉,法官说好,但是按照条约你只能
割去这些肉,却不能流下一滴血,否则就怎么怎么样,结果正义得到了伸张,这
是大家都知道的一个故事。这难道不是一种文字游戏、语言圈套吗?】

  我说过其它语言不可以忽悠的吗?我还专门给你指出了英文中忽悠一词咋拼
写的,就在说忽悠不是中文特殊现象,只是中文“易于忽悠”而已,这是一个反
证可以推翻的吗?

  【据我浅薄的科学素养,也好像听说过许多数学、物理上的理论都是建立在
一个至今仍未证明的假设上的,比如数学中有许多公理,比如相对论的一个前提
好像就是假定光速在所有运动状态下都一样,它们的道理也不见得“就虚了”,
请问这是什么样的“基本的逻辑思维”?】

  在这儿必须给你补点科普、逻辑、与文字知识,假设与求证是科学推断中常
用方法,你一看到“假”字就发神经,这而这个“假”字与我所说的前提“假”
是风马牛不相及的,理解到了我年说的汉字易于忽悠了罢?

  我所说的前提“假”,指孟子用于归纳道理的事例与前提是“假”的,不真
实的,所以道理没有根基。“假设”是一个词,不能分成“假”和“设”,假设
可能为真,也可能为假,求证要么用逻辑加以证实与证误,要么用事实加以肯定
与否认,结果就只有一种状态,要么真,要么假,当然也可以继续存疑。孟子的
假,就在于编造事实以适应他的道理,所以道理是虚的,“虚”的意思指没有意
义,白话叫屁话,并不一定指道理不是真实的,孟子的道理要么是假的,要么是
如此显而易见,所以我叫他孟忽悠。

  【不管怎样,我喝了这么多年的牛奶,却从未想过“牛喝的奶,才叫牛奶”,
不论根据日常经验还是汉语的组词规则都不可能这样想,恐怕这也只是寻老师一
个人的逻辑吧】

  牛奶者,奶产于牛也,羊奶者,奶产于羊也,如果没有人为干预,你说牛奶
谁喝?羊奶谁喝?你多半没有方舟子的功底,说不定可能在种族共生关系中给我
找得出这么一个特例,即一个种族用奶喂养它族幼小,你这日常经验与孟子随意
编造有得一比。汉语的组词规则?不要想当然了,语言约定俗成,有一定规律,
但也不是处处遵崇那些规律的,当然更不是你想编就编的。去林忽悠那儿讨点经
再来罢。

  【况且寻正老师一上来就用秦灭六国为例,说“秦军的强大,就在于不忽悠
了,六国的灭亡,就在于忽悠惯了”,这里的逻辑大大有问题。既然大家都说汉
语,为什么一个突然就“不忽悠了”,另外一个却是“忽悠惯了”?可见其中绝
不是汉语的问题。倘若真的如寻老师所说是汉语的问题,那么您的这篇文章也用
的汉语,可不可以说您也是在“忽悠”?】

  你的逻辑功力不是一般的差,我说过了汉语一定会忽悠的吗?秦和六国差别
在什么地方?商殃改革,明法定典,凡事认真,这就我所说的不忽悠了,六国也
改革,总是屁话一堆,实事少干,当官的在后面叫嚣,让士兵在前面卖命,所以
叫忽悠惯了,两军相遇,认真的打得不认真的又惨又瓜,跟以色列大战中东一样。
我开篇指出忽悠的后果而已。汉语易于忽悠,所以大家要特别当心,不要无意地
去忽悠别人,也不要易于被忽悠。所有的忽悠,不论是汉语的,还是其它语言的,
中国的,还是外国的,最终都会被揭穿的,多读读新语丝,你就明白了。

  仿照你的逻辑,给你出一道判断题,请问以下这一段话是忽悠么?

  大家都吃阿双气雄丸(一种虚拟的中药,可替代为任何中药),一群人20%
都病好了,30%都没事,只有50%出了点小问题。可见其中绝不是阿双气雄丸有什
么副作用。倘若真的如有些人所说的那样阿双气雄丸有很大的副作用,那我为什
么吃了没事呢?

  【近日寻正、太蔟二位老师接连发表批评哲学的文章,哲学究竟有用没用,
我的水平有限,一时也难以判断,只是觉得二位老师的文章不够严肃,对于这样
一个大问题,采用这样不负责任甚至有些轻佻的文笔来处理,难逃误导之嫌。】

  好了,你这段话表面上看来好懂,实则忽悠得我头晕,如果是外国人,缺乏
国人语意背景,定难以捉摸你想说的是什么。寻正年少不懂事的时候,没少被人
教训不“严肃”,如果把这“严肃”二字翻译成英文的“认真”,显然牛头不对
马嘴,因为太蔟敢于立这样一个大命题,寻正敢于责骂千万人的偶像,就在于我
们较真!回顾儿时老师的责骂,我想你无非用了儒家的中庸之道,叫我们不要太
过分了,要留有余地不是,否则就“难逃误导之嫌”!对不起,你这份看似中肯
的建议,明显不对我们的路子,我们可不是“误”导,而是要定向地把人导向我
们认为是正确的道理上来,所以恐怕与你所谓的那份“严肃” 是终身无缘了。

  后记:要认真为孟子辩护,不妨读读孟子,消化一点他的道理,再来维护他
的道理,认真指出寻正批评的不对来,或者全面阐述他的正确性来,求情是没有
用的,只有你证明了他不忽悠,才可以叫我住口不叫他孟忽悠,否则即使我叫他
孟子,也决无半点敬意。孟夫子天上有灵,不妨投梦叫徒子徒孙从此认真了罢,
那时我也可以不叫他孟忽悠!

zm: 坚决不同意寻正、太蔟关于哲学的观点 原文

请点击标题。

释义篇(7)点评医师法

  第一章 总则

  1. 为证明医师法缺乏可行性,不能为人民提供他们应得的健康保护,不能
保护医师们的正当经济利益,而特地加以点评。

  2. 作者由于时间限制,才能有限,缺乏法学背景,不能系统地研究如何撰
写医师法,故而本点评所有批评与建议都只有参考价值,他人加以采用,扩展,
或者在此基础上创新,本点评拒绝承担这些后续行为的任何责任。

  3. 点评的医师法指《中华人民共和国执业医师法》,1998年6月26
日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过,1998年6月26日
中华人民共和国主席令第五号公布,自1999年5月1日起施行。该法律文本
系作者通过中国政府门户网站(www.gov.cn)于2007年10月1日在因特网上获得,
若有其它版本,本点评以此为准。

  4. 本点评总体肯定针对医师立法的正确性,与过去的无法无规相比是历史
的进步。

  5. 本点评局部否定医师法的准确性与公义性,认为与人民、医生、及医疗
机构在现代中国所需要的医师法有巨大差距。

  6. 本点评不是全评,点到即止,需要众多网友、爱国人士、法学专业人士
加以补充。作者寻正愿意求教于各位,纠正错失,详述争议。

  7. 本点评发表于新语丝,转载者请注明资料来源,不得随意更换作者与出
版者名号。

  第二章 致命伤

  8. 缺乏对医疗活动的定义。

  尽管在第三十九条中规定:“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行
医的,由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔,没收其违法所得及其药品、
器械,并处十万元以下的罚款;对医师吊销其执业证书;给患者造成损害的,依
法承担赔偿责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”

  但医师法全文没有对什么是行医加以定义。这是一个显而易见而又不可容忍
的错失,因为医师法的要义将因这一错失而失去:患者得不到有质服务,医师的
经济权益没有保障。胡万林完全可以说他没有行医,只是向人们提供健康咨询,
收取咨询费用。

  9. 相对应于缺乏对“行医”的定义,本法也没有对“医疗机构”定义。其
危害,见第8条评论。

  10. 法律的适用性错误。

  在第二条中关于法律的适用性,说,“依法取得执业医师资格或者执业助理
医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员,适用本法。”
如果不依法取得医师资格,不注册在上述机构中执业的专业人员,按此规定不适
用本法,所以本法的那些看似花哨的惩罚对他们一点作用不起,只要是未取得医
师资格,也不适用本法,所以那些非要取得医师资格才行医的专业人员是笨蛋,
自找一个框框套。你非法行医,这法还不适用于你!

  11. 法律引用其它法律条文不明确。

  本法许多地方动辄说按相关法规办理,你本身就是法律,不能打马虎眼。一
定要点对点引用,指出相关法律在适用到本法范围内时应当如何处理,如何适用
本法。法律有大小高低之分,本法属于全国人大普通法,可以引用宪法与其它普
通法,但不能引用法律权限比本法小的法规,如果确实需要,则应当在条文中授
权,而不是遵照低级法规执行。

  12. 执法部门选择不当。

  行政处罚是人治,法定处罚才是法治,所有行政处罚条款应当去除。取缔非
法行医,应当由警察而不是卫生部及其下属机构执行。没收财物,强制关闭非法
行医机构,以及拘押违法人员都会涉及暴力,由卫生行政部门执行,显得愚鲁了
一点,编写本法的人很明显没有严肃地思考如何保证法律的认真执行与尊严。

  13. 军队应遵守本法。

  军队不应例外,军队中的规定只能在本法的基础上增加军队相关条款,补充
条款,而不是另搞一套。在行政管理上,军队可以与地方行政部门达成协议,比
如说军队组织的执照考试,地方行政部门予以承认等。军队医院医师针对平民行
医的,应当向行医当地注册,考试,非法行医则同样追究刑事与民事责任。

  第三章 严重错失

  14. 法律不具有前瞻性。

  执业助理医师应当只是中国医疗体系发展阶段性产物,并不适宜加以法律规
化,而应该只是由国务院拟定的执行条例加以规化。当中国医疗卫生人才资源足
够丰富时,执业助理医师应当退出体系。

  15. 考试制度过细。

  道理等同第14条,考试规则应当由卫生部制定,不适宜用法律加以固化,人
力资源丰富后,卫生部可适当修改条例,而不必要修改法律。

  16. 对非法行医缺乏足够的处罚。

  非法行医者应当由于卫生行政单位、或公诉机关、或社会团体及个人向法院
提出控告,在刑事责任上处以两年以上监禁,造成事故与后果的,追加罪责,按
刑法故意伤害相关条款处理(法律中应列出具体条款);另外对确认的所有经非
法行医医治病患应当由政府提起公诉,追究非法行医者的民事责任,按损害程度
赔偿。可定义一般赔偿与专家鉴定赔偿,一般赔偿按人头计算,人均1000元(或
由国务院、卫生部条例规定)。专家鉴定赔偿适用于确有伤害发生的,赔偿额度
应弥补伤害。要有一系列条款操作专家鉴定赔偿。专家鉴定赔偿优于一般赔偿。
卫生部不要把眼睛盯着那没收的财产,那不是你的财产,要依法处理。

  非法行医时间长的,要按危害公共安全罪条款处理(需列出具体条款与解
释)。

  17. 缺乏行政机关责任。

  卫生部应成立医师法执行监督机构,向下则定期检查市场执行情况,对非法
行医发动控告,保护患者利益,保护信息提供者隐私,在非法行医者的民事责任
中加控告费与信息费。信息提供者应当及时获得行政部门得到信息的回执与相关
行动的通报,非法行医确认与民事责任判定后,信息提供者取得信息费;向上则
统计执法情况,根据现时条件修改条例。

  卫生行政部门在获得信息未能采取及时行动的,与非法行医者负连带责任。
连带责任包括刑事与民事责任,刑事责任追究相关办事人员,民事责任则追究行
政单位。

  卫生行政部门未能把关让不符合相关规定的人员与机构取得行医资格的,包
括主考官员,考试人员等均可以被法院追究刑事与民事连带责任。

  18. 医师资格与注册应当有效期。定期注册与考核可以保证医师水平与收集
相关信息(便于将来对医疗卫生人力资源进行规化与管理)。

  19. 应当明确资格考试与注册的收费标准。

  要有法律依据制定收费标准。要有法律依据使用所收费用。要公开费用使用
情况。

  20. 国家在紧急情况下征用医疗资源,在使用后要给予适当补偿。要讲究市
场原则,在法律上医生并不比普通人有更多的对社会的义务与责任。

  21. 授权要明确,引用法规只能引用有等同效力或高于本法效力的法规,不
能引用卫生部的条例与规定,而只能授权卫生部补充行政细节与规定。授权要授
责,要明确卫生部产生补充条例与规定的时间范围。可以规定卫生部条例与规定
的有效期,有效期后应当重新制定条规,有效期内不得修改既定条规。

  22. 行政部门应当为公众提供执业者信息。行政部门有义务向公众提供不涉
及医师隐私的信息,信息应当起码以公告与查询两种方式提供,当个人向卫生行
政部门查询相关信息时,行政部门应当及时回复,不应当收取费用,或者限制收
取费用。

  第四章 普通遗漏与细则

  23. 第一条,应加上为保障医疗技术水平与质量而制定本法。

  24. 第三条,道德说教与要求不应出现在法规中。法规约束行为,道德条款
会降低法律的严肃性,可行性。

  25. 第五条,奖励应当是行政措施,没有必要成为法律条文。

  26. 第六条,应当是授权,见第21条评论。

  27. 第七条,画蛇添足。宪法规定的权利,没有必要重复。

  28. 第十五条第四点,应当授权。见第21条评论。

  29. 第十六条第六点,应当授权。见第21条评论。

  30. 第二十一条,第二点,忽悠人嘛;第三点,不应当是医师的权利,倒有
点象义务;第四点,同样不是权利;第五点,这可是宪法规定的基本人权,画蛇
添足;第六点最为关要,应改为向患者(及其代理)收取抱酬的权利。医疗机构
向患者收钱,它们是为医生代理,关系不要搞反了;第七点,整个一忽悠,不是
医师就不能享受民主了?医师的权利应当指医师的特权,不是医师就不可以做的
事!

  31. 第二十二条,同上,医师的义务应当是医师的特定义务,不是医师则没
有这样的义务,第一点,好笑,不是医师就可以不遵守法律法规了么?第二点是
道德要求,放这儿没有大错,但不好执行;第四点同第二点。

  32. 第二十四条至第二十六条,应放入第二十二条中成为义务。

  33. 第二十八条,应给予医师强制征用劳力的补偿。

  34. 第三十四条,继续教育应有具体的规定。

  35. 第三十六条,见第17条评论。

  36. 第三十八条,见第11与21条评论。要么授权,要么指出真正适用的法律
条款。

  37. 第三十九条,见第16条评论。

  38. 第四十条,可笑。不要重复宪法,民法与刑法。摆在这儿威胁谁呢?

  39. 第四十一、四十二条,见第16、17条评论。

  40. 第四十三与四十五条,看到了有点象样的授权条文,但还不够明确。

  41. 第四十四条,画蛇添足。

  42. 第四十六条,见第13条评论。

  43. 第四十七条,与法律的适用性相关。要有点前瞻性的话就说,凡经外交
部与卫生部认可的国家的执照,可以这样,其它则要那样,法律容不得卖关子,
要授权则明说,不授权则要引用具体法规条款!

  第五章总结与问责

  44. 制定法律要认真,让卫生部制定法律条款,还是让法律专家给看一看吧。
什么,法律专家看过了?商殃说,法律专家办事不认真,算渎职,拉出去依法三
百大板!

  45. 整部医师法象极了卫生部制作的条例,与护士条例相比就差了一句本法
的解释权在卫生部!卫生部对执法与行政大包大揽,对需要惩罚的行为常常避重
就轻,卫生行政部门责任不明确,无法使用本法规来约束行政人员的行为。

  46. 咱们也问责一两句,医师法都颁布了近十年了,卫生部可不可以汇报一
下,自本法问世以来,有多少非法行医得以取缔,将来还有多少非法行医需要打
击?

  47. 咱们再问一下,那几位活取人器官的医师该适用本法哪条哪款?卫生部
官员没收了他们的执照,他们是否还在从事医疗活动?依照本法我们该当凭哪条
哪款阻止他们从事他们正在从事的医疗活动?

Thursday, October 4, 2007

释义篇(6)忽悠孟轲,也捅“蜇学”的马蜂窝

  太蔟连揭那些自以为有学问的“哲学家”的底细,本人看得热闹,也来奏趣,
刮刮那些喜欢张口经,闭口典,常讲空话、套话、假话、大话的人的面皮,也顺
带批评卫生部因此而缺乏科学与专业精神。

  我所要讲的,是起于但不止于儒学的忽悠思维,是中国的文化传统之一,也
是太蔟所批的那些“蜇学家”的根本,当今政要受这种文化影响的不在少数,许
多文件上习惯性地码上一大堆不着边际的话语,国人还有不少人读得津津有味,
大赞有道理。

  秦国在商殃变法后成为最强战国,秦的强大招来其它战国的忌恨,其它国家
不从自身找原因,却怪秦之强大不合适宜,于是各战国联合攻秦,搞了好几次,
却有始无终,反而自已更加衰弱。秦军善战,因为商殃明令奖励耕战,战功是进
阶的标准,古时没有数据统计,但二十世纪在中东却出现了一个与秦国相似的国
家,那就是以色列,四次中东战争,以色列以一对多,无论是单挑,还是群殴,
打得阿拉伯世界又惨又瓜,以色列部队军官的死亡率远高于普通士兵。

  什么叫忽悠?躲在士兵后面叫喊冲呀杀呀,一见形势不对转身就跑的军官就
是忽悠的典型,国民党丢了江山,就在于忽悠的军官多了,秦军的强大,就在于
不忽悠了,六国的灭亡,就在于忽悠惯了。英语里,忽悠就叫“嘴皮服务”
(Lip Service),相当于汉语中的“口惠实不致”。

  尽管我知道我下面这一说法会招致真假爱国人士的一致批判,但身正不怕影
斜,汉语有它的优点与生命力,我的批评并不改变这一事实,只是警醒国人如何
使用它,所以就不客气了。汉字作为象形文字,相对于字母编码文字而言是一种
低级文字,所以某种程度上说,汉语是一种比字母编码语言更为低级的语言。难
学难用不说,极易产生忽悠思维,所谓忽悠思维,就是与逻辑思维相对应的发散
(象形)思维,下面我介绍儒家经典人物,忽悠大师孟轲大家就明白所谓的忽悠
思维是什么了。

  孔子与孟子是不可同日而语的,前者是属于有真才实学的开创性人物,尽管
迂腐了一点,也偶尔忽悠一下,但孔子的治学精神,那是孟子不能及其万一的。
孔子并不聪明,有时连七岁小儿都辨不过,李敖的智慧党,就多半不会收他那样
的人物,但孔子勤能补拙,习惯不耻下问,见人就问,所以成了大家。孔子的愚
鲁之处却是过于轻信,对于传说不能分辨真假,天真地以为以前的明君治下真的
就象传说中那样美好,加上他再故意美化一翻,于是几千年他的学生都不能辨别
是非真假。

  传说的美好就是对现实的失望,许多上了年纪的人,动不动就说,想当年我
怎么怎么样,其实当年他们也并不怎么样,大多比现在还要落魄,但你一听这话,
就当知道这位爷对现实严重不满,不少人怀念毛主席,说穿了,就是借古讽今,
要真要他们再回到毛时代,你把枪顶在他们脑袋后面也不行。孔子做过不少国家
的官,很多时候还是挺有政绩的,他好学,周游列国后再著书立说,他之所以崇
古,那的确是见识多,听到大家都这么说,于是轻信了,他所处的时代还远不象
孟子的时代那样充满竞争,所以他按他的信念行事,也取得了某种程度的成功,
所以他的书就写成那样子了。

  孔子的学说,最大的特点就是易于忽悠,符合象形文字的特点,所以他的学
生多如牛毛,完全是一种流行文化,不象其它学说,尽管也出人才,比儒家更出
有作为的人才,却总显得人丁凋零。孟子的母亲贤惠,为了给他一个好的学习环
境,三次搬家不辞辛劳,相应的孟子也就有了如今中国大多数学生的苦处,成绩
不好丢人不要紧,父母面前过不去。孟子比孔子聪明,也就是智商高得多,智商
高的人的典型特点,就是不能踏实读书,孟母搬家,多少可能还受此累。孟子出
名,就在于他善辩,就是忽悠,与孔子不同,孔子在管理上有实践,不耻下问,
著书立说是经验与见识的总结,孟子的学问除了自我标榜,就是忽悠别人,让他
纳闷不已的是,他常常辩得人哑口无言(在他的书中是这样记载的,实情如何,
由于他的忽悠本性,我是存疑的),却在诸候那里连一个小官都讨不着。我们很
容易小看那些诸候,基实他们分辨忽悠的本领比现代人强得多。要知道,那时候
没有科举,人才就是众人评议产生的,苏秦凭才学在各国面试一番,居然挂了六
国相印。孟轲连小官都靠不到边,可以想见那时诸候对孟轲的评价是如何之低的
了。

  大家看金大侠的《射雕英雄传》,他引用过别人作的讽刺孟子的诗,“乞丐
何曾有二妻,邻家焉得许多鸡?当时尚有周天子,何事纷纷说魏齐?”这首诗就
充分揭露了孟轲的忽悠本性。

  第一句指孟子讲道一个齐国人,有大小两个老婆,他每天都在外边酒醉饭饱
之后回来,告诉老婆说,是贵人相邀,大老婆就怀疑,因为从来没有贵人到他们
家作客,于是跟踪她老公,发现他每天都在外边乞讨度日。孟子的教训说,追求
富贵显达的人,他们在外的丑行能够使家人不感到羞愧哭泣的,恐怕太少了。

  第二句指孟子讲道有一个人,每天都偷邻居家一只鸡,就有人教训他,说,
这不是好人(君子)的行为,于是这个人说,那我就改成每月偷一只鸡,支持到
明年,就不偷了。孟子教道说,知错就当马上停止,不应该再等来年。

  最后两句则直接指责孟轲信奉君臣大义,当时周王朝还没有灭绝,为什么不
去周王那里讲道讨官做,却偏偏要在其下的毫强军阀那里游说。

  孟子忽悠的基本功就是瞎编乱造,孔子说古人如何,那是他沿途听来的,孟
子说古人如何,那是他编的,只要符合他讲道的需要,信手拈来,丝毫不以为耻。
编造的东西总会露出痕迹,所以在这首诗里给逮个正着。

  孟子瞎编乱造之处是很多的,他的大多数故事都脱不了这个框框,比如说大
家都知道的一句成语,“拔苗助长”就源于他讲的故事,一个宋国的农民担心禾
苗长不高,于是他就每棵苗都拔高一点回家去了,告诉家人说,“我累坏了,拔
苗助长了”,儿子跑去田间一看,都枯萎了。孟轲跟孔子一样,五谷不分,总以
为农民的智慧要比他低,所以编了一个弱智的故事讲了一个弱智(显而易见)的
道理。大家要知道故事之假,请教农民或者有过农村生活经历的人罢,我就不多
说了。

  另一个出自孟子的成语叫“五十步笑百步”,也一样的假。为孟子辩护的人
都会说,孟子就是要用一个假的故事说明他所讲的道理,故事是喻言,道理才是
实在的。作为科学的信奉者,对此我是不买帐的,前提假了,道理也就虚了,这
是基本的逻辑思维。

  咱们再来一段经典的孟子训斥君王的对白。孟子对齐宣王说:“假如您有一
个臣子要去楚国,将其妻子儿女托付给一个朋友照料。等他回来时,却发现妻子
儿女挨饿受冻,他应当怎样对待这个朋友呢?”齐宣王说:“断交!”孟子又说:
“长官管理不好属下,咋办?”齐宣王说:“罢免!”孟子接着说:“全国都没
有得到治理,咋整?”齐宣王就不敢正对孟子,扭头看左右侍从,说别的事了。

  我读这段就忍俊不禁,齐宣王这个笨蛋,对着忽悠大王搞了个里外不是人,
你让忽悠大王引导着讨论,即使你智商与之不相上下,对他深思熟虑话语圈套你
也避让不了。孟子在这一段话中是如何忽悠的呢?让我试着为你解惑一二。

  常人义字当头,所以孟子第一个问题就是问之于义,在春秋战国时,常常有
人为知已者死,所以什么样的回答都不适当,只能说断交。在这一个语言陷井中
却有一个蛋与鸡的问题,你一拍屁股去了楚国,多年不归,虽然是朋友,我也家
境有限嘛,凭什么就要侍奉你一家老小?你小子本身就陷人于不义嘛!我还跟你
小子绝交呢!

  孟子的第二个问题,叫问之于才,隐含的条件就是一个无能的下属怎么办,
当然的回答是罢官了。但会思考的人就不行了,长官管理不好属下的可能性太多
了,管仲跟人合伙做生意就不是好鸟,但因为他太有才了,朋友就忍了,能当宰
相的可能管不好一家企业,俗话也说,清官难断家务事嘛。再者为形势所迫,有
才能的人也不是一下子就能把事情干好,凭啥随意罢免?

  孟子的第三个问题,叫问之于政,刷的是齐宣王的脸皮,你当君王的全国没
治理好,该当负什么责任?齐王已经落入了他的语言陷井,两个“是”认可之后,
想当然地认为这一个问题该回答“是”,那就是要君王承担责任。孔孟之道,上
位者责任是极少的,总是可以追溯到下面的人,齐宣王要是聪明一点,体面话可
以说一大堆,却顾左右而言他,让孟忽悠再得意一回。

  回到孟子的三个问题,大家就可以看到忽悠功之高深,设置语言陷井之重要
了。义、才、政三者有没有联系?有,但不大,孟子是生拉硬扯把它们排在一起,
目的就是要回答问题的人总是答“是”,最后一个问题搞得齐宣王非得要宣布退
位似的,常人不察,落入孟忽悠的语言圈套。孟子的三个问题都可以答“否”,
或者视情况而定,或者干脆问他一些细节上的问题,他的语言圈套就化解了。

  孟子不受人喜,就在于这种忽悠初听有理,其实没有根基,齐宣王回去深思
一翻,在他那儿没讨得半点教益,还被骂一顿,把管理交给这种人,不放心。孟
子的道理都一个德性,听起来充满道理,但一回味,深究,一点道理都没有。

  孟子说,“民为贵,君为轻”,其原话是说,民众最为尊贵,社稷第二,君
主最轻。因此民众拥戴的人可以做天子;天子信任的人可以做诸侯;诸侯信任的
人可以做大夫。这一句话有多少逻辑?没有,有多少现实意义?没有,说穿了,
就是一通屁话。后来李世民讲,君民如舟水,“水能载舟,亦能覆舟”,就是借
孟大忽悠的话再放大忽悠一番。汉文化就充满大量的这样的垃圾。

  对轲夫子的批判就让我以语文课本中选入的一段作结罢。“舜发于畎亩之中,
傅说举于版筑之中,胶鬲举于鱼盐之中,管夷吾举于士,孙叔敖举于海,百里奚
举于市。 故天将降大任于是人也,必先苦其心志,劳其筋骨,饿其体肤,空乏
其身,行拂乱其所为,所以动心忍性,曾益其所不能。 人恒过,然后能改;困
于心,衡于虑,而后作;征于色,发于声,而后喻。入则无法家拂士,出则无敌
国外患者,国恒亡。 然后知生于忧患,而死于安乐也。”这一段话文字非常优
美,读来朗朗上口,是不少国人的最爱。用来教育子女,鼓励落魄之人,经典无
比。那么这一段话有没有道理呢?没有,轲夫子的最经典的忽悠产品。

  干大事的人就得要受苦么?非也非也,如果要举例证明,顺便点一溜不受苦
而成大事的人,那是数不胜数的,如果用统计分析,可能不受苦而干大事的人比
受苦而成事的人多多了。所以“必”字错了。后面讲国家需要能人志士,没有的
话,再加一个没有外患,国家就必(“恒”字错)灭亡,真是愚不可及。春秋战
国,能点出几个不是灭于外患的国家?生于忧患,死于安乐,这哪跟哪?孟夫子
绝对不通无聊之作,被奉为经典,为什么?

  我以前说不喜欢李白,因为汉字太易忽悠了,用来写诗,创造意境,汉语可
能要胜过其它语言,但这种优点,就易创造出忽悠思维。方块字是很难,难学难
认难记忆,所以徐文长认字多,大家把这当作博学,其实也算博学,只是没有太
大价值。象形文字就培养象形思维,忽悠思维。中国的字谜,算命先生的测字,
风水等一大堆文化现象,其基础就是象形思维,培养的就是忽悠思维。

  孟夫子已离我们久远了,咱们选点近代的人物说,毛泽东不刷牙,理由是老
虎不刷牙,牙齿整洁锋利。这哪跟哪?医生不敢回话,要是孟夫子那样的刺头,
蔑視君王权威,就可以说,对呀,老虎是禽兽,禽兽当然不懂刷牙!毛老头可不
是齐宣王,这话一说,脑袋准掉,所以大家到现在只能看半段戏。

  现在大陆林光常大行其道,孟子之徒也,比如,“牛奶是给牛喝的”,没有
逻辑思维能力的人,一听就觉得大为有理,牛喝的奶,才叫牛奶的嘛,如果在英
文中,就一个字,Milk,奶,林忽悠就行不通了。

  一个无能的将军,老打败仗,向上面汇报时就作难,因为“屡败屡战,屡战
屡败”,他的幕僚把战报裁减一下,变成“屡战屡败,屡败屡战”上报,还得了
嘉奖。无论这是否是一个真实的故事,汉语之易于忽悠,却是展露无遗。

  再说儒学的经典教导,要内圣外王,教导人要修身,齐家,治国,平天下。
这些东东连在一起有道理没有?没有,修身者未必齐家,齐家者未必能治国,治
国者还多半不能平天下!这些词汇的排列组合,听起来津津有味,其实就是一堆
垃圾。

  好了,回到寻正的专题,咱们点评一下卫生部不时要发生的忽悠,忽悠一下
卫生部吧。在2006年底卫生部出了一个通告,对祖国未来的卫生人力资源进行规
化,这个文件叫《卫生部关于加强“十一五”期间卫生人才队伍建设的意见》,
可以从卫生部的网站上查到:http://www.moh.gov.cn/newshtml/17005.htm

  大家点评一下有几处实在的地方,大部分的内容是忽悠,不着边际,稍有点
儿实在的东西,比如“万医支农”工程,却是标准的忽悠产品(杯水车薪啊!),
农民就永远是二等三等公民,卫生部时不时组织城市的医生施舍一下,中国的农
民就该对卫生部官员感恩戴德了,2005年卫生部的工作重点中就有这一大忽悠,
目标是送两万人到乡下支农,2007年4月卫生部发言人毛群安说
(http://www.china.com.cn/city/txt/2007-04/10/content_8091634.htm ),
这个工程取得了极大成功因为诊治病人达200万人次,他说,“项目启动以
来,……上万名医务人员”参加了这一工程,卫生部属医院“仅”在2006年就派
出了“113”名医务人员。即使是做秀,也做得认真一点罢!中国各部自评自已
做事,总是“极大成功”的,就不多评了。

  在其指导思想一段,完全是空话,放出了一个“党管人才”,这劈空掌拍政
治马屁也算有创意,但有意义么?没有。

  接下来看目标任务,第一条,继续医学教育率达90%与60%。高不高?高!卫
生部哪用等到2010年才实现它,只要今天发表一个强制规定,明年就绝对可以达
到,对医疗卫生质量起作用么?不起作用!第二条已经评过了。第三条高层次人
才队伍建设,1000名以上的专家库,这卫生部的官员还真不是玩意儿,老“高”
又破财挤这个库了,也不知道进了这一库有没有搞头!人才贴标签,无聊之作,
缺乏同行评议的结果;第四条卫生管理干部培训,好,寻正批判医而优则仕,他
们明天人人有张文凭,看你还咋说,培训5000名以上,看来寻正应该及早回国了,
办一个培训班,也能捞不少钱。第五条标准的忽悠,说了等于没说。

  再接下来大段大段的忽悠,详评就没有必要了,能推到现有规章制度上,无
非就是引用一下,说要努力实施而已,卫生部要怎么干,咱们信任就是。没有规
章制度的地方,那就突显忽悠本色了。比如说第二节第二点,读完了,知道他们
具体要干什么的,请举手,不痛不痒,反正知道他们会干一些事,忽悠得人头大,
卫生部会干什么事?五年以后可以用这一段话来回顾他们的政绩么?不能!搞笑
的是,“凡到社区卫生服务机构工作的医师和护师,可提前一年参加全国卫生专
业技术中级资格考试”,这是一种什么奖励?原有的规定,卫生部在这儿就轻易
地破坏了,有了规定想改就改,哪有法制尊严?社区服务增加技术含量与水平?
恐怕相反吧。

  再点评一段,第四节,组织保障,能找出多少实在的话?我几乎找不出来,
不过卫生部官员出来辩解的话,那可是字字珠玑的,只可惜寻正这一类的愚人不
懂,什么协调啦,统一啦,各司其职,分工合作啦,空话套话。“人才是第一资
源”,邓老说科学是第一生产力,那是有道理的,这其中的道理涉及大量的经济
学论证,这人才是第一资源就不能硬套的,不知道卫生部是抄来的还是对邓老鹦
鹉学舌,我要告诉你,这一句是经典的忽悠,屁话。看了半天,都是其它人要干
什么,卫生部嘛,在前面就干得头晕脑涨了,这一节就当观众?

  寻找我的错失的人物就多半要向我发一个挑战,你把别人批得一无是处,能
不能做一份活儿让我们见识一下,写得好的话我们帮你递到发改委的案头上。寻
正没有太多的闲时做这般无用功,不过顺便指点一下江山还是可以的。

  寻正要是揽到了这份十一五医疗卫生人才规化的活,那么寻正第一步是调查,
没有调查就没有发言权嘛。调查什么呢?首先,中国究竟需要什么样的人才,医
生是第一位的,护士是第二位的,技师是第三位的,管理人员是第四位的,工勤
人员是第五位的,其它则视这份报告的长短而决定是否包括在内。

  第二步,中国现在有多少这样的人才;第三步,中国还差多少这些人才;第
四步中国现有的人才分布是否合理;第五步,有多少人要退休,多少人要下岗另
寻它业;第六步,中国现有教育系统能有多大的供给量,扩大供给是否影响质量;
第七步,五年内中国会增加多少这些人才,而市场、人口数量、人口结构又如何
变化,需求会增加多少;第八步,什么样的政策会增加人才的供给;第九步,如
何改善现有人才的分布;第十步,中国五年来的人才政策是什么,卫生部将会做
些什么;第十一步,实施这些政策后,五年后中国的人才期望状况。

  有了这些分析与报告,国务院才会心里有数,五年后总理与主席才能有适当
的考核指标,卫生部在人才政策上,执行上的政绩大家才一目了然。现在的这份
意见,满篇就写着忽悠二字。商殃变法,奖励耕战,游手好闲,东忽西悠的人是
要强制派向农场开荒的,卫生部里那些只会忽悠,讲空话套话的官员应当被派到
新疆建设兵团干点实在的活儿。

  我在这里再引用孟忽悠关于人才的论断作结。他说,尊崇贤达、任用能人,
让杰出的精英来治理国家,天下的人才都会高兴,愿意为这样的朝廷服务。这句
话同孟夫子的其它言论一样,道理是很缺乏的,不过听着顺耳,读来上口,用到
这里来形容卫生部是很贴彻的:尊崇贤达、任用能人,让杰出的精英来治理(卫
生部),天下的(医疗卫生)人才都会高兴,愿意为这样的国家服务。

Sunday, September 30, 2007

还是呼唤南丁格尔的好:答三江猛人

  我不赞同三江猛人的说法认为南丁格尔对现在的中国没有指导意义,我也并
不认为南丁格尔开创了护理学与作为现代医学的开创人之一是“仅此而已”。南
丁格尔在1851年到德国的一家医院担任执事(即基督教教会中的一种职位,次于
神父,在医院中应当属于管理性的职位,侧重于护理),按受了四个月的医学培
训,南丁格尔此后职业活动都基本上以此为基础,应当说她并不是护理职业的创
始人。现代医院的建立有深厚的宗教背景,而护理职业也与此牢不可分,在南丁
格尔之前究竟谁创立了护理学与护理职业是很难说清楚的。

  南丁格尔在去克里米亚前线前在伦敦的一家医院当院长,她在克里米亚战争
中的贡献使她成了英雄人物,她成立了南丁格尔基金,在1860她建立了南丁格尔
护理学校,同年她所写的《护理纪要》(Notes on Nursing)成为世界上所有新
办护理学校的经典教材,南丁格尔终其一身都在为护理专业化、提高护理的地位
而努力,现代医学离不开护理,所而她所有的努力都在促使护理学与现代医学同
步发展,所以我认为她是现代医学的开创者之一,是现代护理学的创始人。

  我在前面说医院应当是护士的医院,不是医生的医院,国人很多会诧异,因
为他们认为医院是医生的医院。早期南丁格尔式的护士(即按她所创办的模式培
训的专业人才)到了各家医院不是院长,就是技术主管,南丁格尔本人从来都在
她所在的医疗机构中担任要职的。医院的管理活动,大部分由护士承担,医生对
医院拥有超然的地位,因为他们大量的时间从事具体的医疗活动,基本上不愿意
花时间在管理及事务上。

  南丁格尔的重要性,我已经说了,那就是以相关技术指导管理,她有深厚的
统计学背景及高超的写作技能,这两项特长为她开创现代护理学起到了决定性作
用。她的历史地位自不用说,但你存在一种明显低估她能力的倾向,认为以现代
护理学来对比南丁格尔她“未必合格”,且不说这样的说法是否合理,以南丁格
尔的天资与勤劳,我敢说,她必定让你失望。把南丁格尔请到中国来,我认为她
必有能力比绝大多数中国护士做得好,正如我在那篇文章中开篇就点明的那样,
她从一开始进入护理行业,就在抗争,她一生都在奋斗,用事实驳斥偏见。

  南丁格尔创建现代护理学,她并没有要与医生争锋抢地位,她的出发点与原
则是患者福利,正是基于这样理念,现代护理学与现代医学自然而然地走到一起
来了,结成了现代医学团队,医生成为这个团队的领军人物,让其它社会对健康
的应对方案成为历史,现代医学取得对健康独一无二的发言权。你的关于医生与
护士的地位的论断是可笑的,现代医疗的特点理所当然医生拥有诊疗活动的最后
发言权,这是医生护士的专业基础。医生与护士是两个专业,是合作关系,并不
象中医西医那样是竞争关系,这个合作关系就体现在护士是医生的助手,有一定
的独立性,但大部分内容是从属性的与弥补性的。

  护理专业的萎缩与社会地位的丧失在世界上普遍存在的说法是没有根据的,
我已经在原文中说明了,发达国家护理的重要性因为老年化与慢性疾病而日益增
加,比如美国,护士的数量是医生数量的3.65倍,按医生平均18万美元年薪,护
士平均5万9千美元年薪算,国民支付护士的收入要高出医生许多,英国的话则会
更多。你所看到的护士短缺并不是由于护理地位低下所致,相反,是护理的地位
增加,需求增加而供应不足所造成的,与你所说的工作地位与社会地位没有半点
关系。诚然在美国也有不少人认为如果护士的工资高,就能吸引本国有护理执照
的人成为护士,这样的话就不存在护士短缺了。这种说法有表面上的依据,可惜
不为医院的行政管理人员采用(护士的基数是很大的,你不能只增加新进人口的
工资而不增加原有人口的工资,所以那种提法没有考虑到当前美国压制医疗成本
的环境)。中国一直存在护理需求增长不足的问题,起码不与经济规模、人口规
模及人口构成相符合。

  社会地位而言就要看大家对护士的态度,病患本人或者家属要对护士无理或
者叱喝,那是中国特有的现象,我想说俄国也有,但语言所限,没有证据。在美
国的医院中,你接触护士的机率远高于医生,很少听说护士得不到尊重,如果有
的话,是要当做意外事件汇报与处理的。

  我当初在国内工作时医生与护士相处是很融洽的,中国人的关系原则,所谓
低头不见抬头见,只要在一起工作,中国人是极好相处的。医生不尊重护士有的,
护士不尊重医生也是有的,但那只是个别现象,在护士的普遍报怨中,至多只是
医生升官了就不那么尊重人了,那是医生也面临的问题。你所谓的医生应当尊重
护士,是你想当然的结果。

Friday, September 28, 2007

闲事大家管:找错先生,你的火气太大了吧?

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Linchuang 也说医疗问题

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(9.1)呼唤南丁格尔补遗,兼答不吐不快

看了不吐不快的文章,就知道她的理解能力是远远要超过某些医生以及某些急于把复杂问题简单化加以品评的人物,我丝毫都不怀疑,她如果学医学专业会成为一个好医生,可恨中国现行体制并不给她及她的同伴们创造这种机会。我很能理解她所提到的护士的处境,我也完全赞同她的说法,那就是我对护士的评议
苛刻了,我出国已有很长时间了,在这段时间内,国内医疗体系虽然没有大的变化,却有日益加重的医患关系以及政府一系列的举措与应对,这些变化中受到最大冲击的不是医生,而是护士,我未能将这些变化考虑在内,呼唤一文在有些地方语气重了一点。

我在前面说过,护理专业是从属性专业,它对医生专业有很大的依赖性,当医生专业受到压制,医生由于他们在医疗活动中的地位,还由于管理出于医生的传统,许多的压力会转移到护士身上,护士承担了远比医生要多的杂务。由于护士在医务活动中的任务多由医生或医生出身的管理人员决定,她们缺乏改变自已
专业环境的能力与选择。

由于人类寿命的增加,威胁人类健康的主要因素已经从各种急性,亚急性因素转到了慢性疾病,医疗活动中慢性疾病的治疗与护理在卫生经济中的地位显著增加,在发达国家中,医疗总费用花在护理上不比花在医生上少,可以推测在数十年后,护士的总收入可能会大大超过医生的总收入。但在中国,只要不走出现
在的危机状态,护理说不定会继续萎縮,更不要谈超过医生了。

护士是比医生廉价的资源,在经济学的规则中如果护士能做的就当尽量使用护士,医院缺少做杂务的人,常把护士拉来,其根源就在于以前的卫生部的所谓编制,一大堆缺乏管理水准的人,在没有科学研究的基础上随意定的人员编制极大地限制了医院对资源的配置与管理能力,这种制度我不知道是否还在继续实行,
这个制度缺乏法律上的依据,所以也不能从近期中国制定的法律条款中见到变迁的依据。正如不吐不快所说,事情总得有人做,于是护士打杂,患者家属客串护理。

医院要见钱开方,就得有人出面唱白脸,由于医生普遍学历要高,经济承受能力要强得多,还可以在病人那里获得“感谢”,所以医生常常拒绝来唱这个白脸,护士迫于生存与管理压力,不得不出面向病患施压,这在某种程度上是无奈之举。

中华医学会是木偶,中华护理学会也是一个摆设,不能为其所代表的行业进行规化与服务,对政策的影响力几乎为零。在政治环境不改变的情况下,这种官办专业协会是指望不上的。

如果要我重新评价中国的护理与护士,我还是会用“恶劣”二字,因为那是事实。作为专业人员,基本素质上就要求你能面对专业上的问题而不是回避,患者痛苦而呻吟,说明专业工作不到位,应该自责而不成为报怨的理由,生活上的问题与负担更不能成为报怨的理由,任何行业皆如此。也许不吐不快说得对,中
国的确存在态度好的人不多的问题,但我还是认为护士没有理由转嫁不良心态到病人身上,因为那是你们的专业要求。这个专业要求当然也适用于医生。护士与患者及其亲友关系紧张,护士不受患者尊重,很多时候是一个鸡生蛋与蛋生鸡的问题,护理去专业化,病人会报怨与责骂,得不到适当尊重的护士显然不会给病
患好脸色,于是陷于一种恶性循环,如果中国医院的管理与医务人员要等到病患变得彬彬有礼才以礼相向,他们就没有希望化解当前的医患关系危机。

护理工作的专业性是很强的,一方面是系统知识的积累与应用,另一方面是由于健康的重要性。人人重视健康,所以人们付于健康工作人员以特别的责任,在其它行业一个微小的损失可能会被人忽略不计,但在医疗健康活动中就会变得醒目,要受社会的多重检验。我所举例证,不外乎想要说明,缺乏系统知识与支
持,单纯的一些护理行为技术含量是极低的,即使是不吐不快所提到的那些复杂操作。护理的去专业化很容易把专业护士变成唯手熟尔的匠人。我并不认为自已教非专业人员注射是一件体面的事情,因为那是明显违反行业精神的。如果在今天,还是违法的。我评价护士的专业性差,因为在中国存在普遍的护理去专业化,
护理市场严重萎缩,从人群规模上看中国有着世界上最大的护士缺口,但现实中大量的护理专业毕业生找不到工作,护士的收入也完全不能体现这种供求关系,这是一个不亚于紧张医患关系的危机。护士要得到病患的尊重,首先就得要提高自已的专业化程度。

我说护士奇懒无比,当然有护士们本身的表现,源于以前工作中的观察,与现实可能存在偏差了,在我的印象中,资历稍高的护士是吹牛的时间比工作的时间多的,资浅的护士与实习护士,那就不用说了,象资历浅的医生一样,总是要干更多的活儿的,不过吹牛的时间,也还是有的。我所说的懒,更多的是认为护
士没有完成护理的本职工作,未能体现她们在医疗活动中的价值,迫不得已做杂务,还是体现了专业上的懒与不求进取,尽管不是由于自身的原因,对于寻求专业服务的病患来说,并没有与故意的懒有什么不同,他们同样不会原谅这种行为。

我不愿意在这里更多地指责护士,如同不吐不快所说,她们的工作充满了本不该她们作的杂务,在日益紧张的医患关系中,她们还不时受到言语的冲击与不适当的冒犯,并没有被社会所尊重,所获取的薪酬,也不能体现护理的价值。

我在一开始就讲所有医生医疗的问题是体制上的问题,中国的医生差,因为中国有一个产生差医生的环境,但还是有人抓了半句话就指责我歪曲医生的道德,可以想见,如同不吐不快所说,不通读我的文章的人,很容易误解我的文章是对护士个人的直接指责。在此我想特地申明,我所描述是一个行业的现状,与社会
整体如何对待护理行业及从业人员是互为因果的,我们可以指责她们的专业水平与态度,社会整体而言我们更应当反思我们为她们创造了什么样的环境。

回到南丁格尔的时代,来到真正能产生南丁格尔的环境,我们就会发现真正现代化的医院,是护士的医院,不是医生的医院,医生有着更为艰巨的任务,那就是掌握现代化医学知识与技术并为患者提供相关服务,适当的医院及护理条件为这些服务提供保证。护理是现代医疗中最为人性化的一面,因为在护理成为专
业之前,患者就受到亲友的特别看顾,这种看顾的必要性以及对疾病中的亲人的安慰作用,相信凡有患病经历的人都有体会,专业化的护理应当体现出这种活动的价值。

医生由于有着天然的技术垄断优势,即使受到社会不公正对待与价格上的挤压,他们还可以通过各种方式弥补,当然这些方式很多时候会有巨大的社会代价。而护士则没有这种技术优势,她们唯一选择就是降低专业强度,消积地减少服务质量与数量来寻求平衡,显然这种方式也有着巨大的社会成本,体现在医疗服务
的整体质量上。

如同医生行业的扭曲一样,对护理行业的危机而言,卫生部及中国的医疗政策也是始作蛹者。价格管制首当其恶,对护理影响大的还有编制与人员规划上的失误,对这一点,卫生部及其下属机构负有不可推卸的责任。

我为不吐不快所描述的患者当面侮辱的言论感到难过,因为这是一个明显的管理上的误区,也某种程度体现了患者与护理人员的关系正日益陷入一种恶性循环中。出身于中国的医疗系统,见惯了自高自大,自以为是的官僚的常规作法,我对出现这种情况并不感到惊讶。清朝末年有一位心狠手辣的老太太,她总结中
国千年历史经验说过一句名言:“宁赠友邦,勿与家奴”。那时的友邦隔三岔五要在她面子上刮耳光。随着全社会经济活动的活跃,官本位思想与制度都会受到巨大的冲击,市面上很早就流行一句话,叫“我是流氓我怕谁”,不少人有不同的理解,我认为这就是对官本位否定得最为彻底的思想了。有了经济实力的病人
不再是在卫生官员面前府首贴耳的“良民”了,由于有了底气,他们就成了友邦,官员的威风照样得抖,当然只能在他们认为是家奴的员工面前抖了,不懂得如何应对复杂的局势,一味指责下属,那是造成这种场面的根源。

要为这种场面解冻,那就得有一个正常的医务人员流动市场,你合法出工,他依法给酬,这儿的环境不好,我自到好的地方去,官员的威风可能还会偶尔抖一抖,但抖的多了,恐怕就成了光杆司令,那时人们自然会设计合理制度,让大家都得到尊重,做事的多了,当官的少了,那样才会有真正的合谐。

我主张在管理活动中要以最大的善意推测世人,当然也包括自已的员工,医务人员受到尊重,医务人员也会尊重病人,只有良性的互动,才会建立真正的现代化医疗体系,实现社会效益最大化。

不吐不快探讨《呼唤南丁格尔》原文

请点标题。

三江猛人评《呼唤南丁格尔》原文

请点击标题联结。

释义篇(5)关于改革的立场

  由于意识到完成这一系列文章可能需要较长时间,而初期的文章侧重于描写
危机的现状与源由,基准是批判,批判的立足点是如何做得更好,是与一种理性
认可的状态进行比较,不是与中国以前的状态比较,但批评与批判都极易被曲解
或者误解为对现行政策的否定,对改革的否定,所以有必要在此阐明对于改革与
中国现行政策的立场。

  中国政府在改革开放前最明显的特征就是文过饰非,这一特征没有随着改革
开放马上消失,而是逐渐淡化,但迄今为止,中国尚缺乏对改革开放前政府行为
的诚实而公开评议的氛围。因此,很多时候国人对以前的政府也抱有不切实际的
想法。典型的看法包括现在的政府不如以前的政府清廉。

  中国现在的政府真的不如毛时代的政府清廉吗?改革开放的最为基本的特点
就是社会回归到商品交换,流通的是货币,当然衡量的单位就自然而然的是货币
了,所以要论贪腐的程度,就很多时候是以涉及的金额而定的。回到改革开放以
前,货币的作用是次要的,在所谓的“大灾荒”年代里,不少饿死的人可能并不
缺钞票,而中国还有的是粮食出口换武器或者是支援并不挨饿的第三世界哥们。
我没有数据,但不难猜测在大批人口饿死的地区,干部被饿死的几率是微乎其微,
甚至可以说没有,这样的政府的清廉程度是非常有限的。在改革开放前流行的是
“政治”这一硬通货(比黄金还硬,那些拥有这一硬通货的人还在不时地列举新
朝的过失与旧朝的辉煌,以期望兑现呢!),所以要衡量以前的政府的腐化程度,
还得用当时的流通品而定。

  在改革开放前,以毛泽东为代表的干部体系攫取了几乎所有的有形与无形的
社会财富,他们可以任意的使用与破坏,上面提到饿死中国人,支援不那么穷的
哥们就是一个典型的实证。毛本人是极为伪善的,他在听闻人民的悲惨境遇时同
情心大发,决定不吃肉了,于是中央特供司还得专门去上海请来了厨师为他做素
鸡素鸭,成本可能还要高于真鸡真鸭!数年后这位厨师还得意洋洋地以御厨身份
写回忆录,真是的。

  毛本人的生活的腐化以及当时政府高官的腐化就不用提了罢,毛以“政治”
与专政工具为他的政治硬通货兑现了多少钞票?毛的稿酬与版权费用在他死时积
累到了近7千6百万元(在2002年累计利息涨到了1亿三千多万元),那时毛的工
资是年收入4千元,也就是中国最高工资是年收入4千元(据说宋庆龄工资比他高,
可能是唯一比他高的人,就不算了),他积累了1万9千倍年最高工资!如果跟普
通工人的年收入600元相比(当时农村恐怕年收入人均不满100元),他积累了
12.7万倍普通工人的年收入,当然还不算上他平时腐化奢华消耗的部分。毛的作
品即使珍贵无比,一个要抵十个人,把中国当时十个最有名的文学家,或者稿酬
最多的十个人节余下来的资金总和,未必及得那笔巨款的零头!所以说这是最大
的一笔贪污款,应该是不会错的了。毛后人居然还有脸请求使用这笔款项,真是
不知羞耻。中国现政府冻结该款项不予以毛后人,应该是明智的。

  中国人中现在最高收入以工资而论,不时有传出百万重金聘请人才的新闻,
即使以百万为限,也要有人贪污到190亿才能与毛相提并论,如果用卫生部统计
的职工平均工资1.8万元来对比以前工人的工资,要有人贪污到23亿才能与毛相
提并论,而且这只是就一个方面的比较而言,如前述毛时代的流行通货是“政
治”,贪腐的结果还不能只用资金来衡量,很多时候是用人的性命、尊严、健康
等等来衡量的。

  在卫生医疗领域是否改革开放前的政府就做得更好呢?毛是一个主张“老虎
不刷牙”的人(幸好老虎不刷牙,不然中国还有得折腾的),卫生部务实的官员
先后被清算,最后搞了个合作医疗,没有医生,就兴起赤脚医生,打倒了大多数
的正规医学院,办了“工农兵”学院,现在不少医院还在为那一被“工农兵”学
员发愁,重用不得,却又资历占先。这一系列的活动中,除了赤脚医生有点创意,
其它无不劳民伤财,让本就破败的卫生医疗体系更加千疮百孔,还把有可能修疮
补孔的人打压到社会最低层,我看不出来从哪一点上来说,旧时代值得半点怀念。
批评改革,怀念毛时代的人,患病了就该送去赤脚医生医治,这样大家各得其所。

  我的祖父先后三次在县医院作手术,他属于贫下中农,所以费用全免,父亲
每每怀念祖父的时候就对旧时代政府感恩不尽,在我幼年的心灵中留下深刻的印
象。成年,尤其是知事,更由于学了现代医学,让我不少幼时的梦幻破裂,关于
祖父的病也是其中之一。根据父亲的描述,祖父最先是因肠梗阻手术,后来两次
则是腹痛复发,又是肠梗阻?以当时的卫生条件,我想当年祖父多半是蛔虫引起
的肠梗阻,有多大的必要性进行手术是值得怀疑的。手术暂时的成功是以后期常
发的肠粘连为代价的,以致于多次手术。后来我的一位表嫂因阑尾炎去县医院作
手术,当时就搞了个病危,后来常发腹疼肠粘连,所以我很是怀疑当年为我祖父
手术的医生的水准。但这些怀疑是永远无法证实的了。我对于父亲描述的就医过
程极为感叹,因为祖父实在忍受不了,他们就得组织至少6个人,抬着祖父向县
医院飞跑,我难以说清有多少路程,但记忆中我成年后从老家走到镇上要1个小
时,再乘公共汽车要两个小时到县城,他们6个人换着抬,要一整夜才能到县医
院,中国要是不瞎折腾那么多年,他们也不用那么辛苦罢。

  一个低效的体系中,即使有贫困救助,也只起到安慰剂的作用,而且在政治
通货流行的年代里,最为贫困的恐怕不是以我祖父为代表的贫下中农,而是那些
无产无业的五类分子。

  毛时代(医疗)对农民政策的倾斜,与其说有实效,倒不如说是做秀,赤脚
医生与中医连燃眉之急也解决不了。全国人民都缺医少药,毛老爷子独自霸占一
个有相当训练水准的医生,让他因长期不面向公众行医而技能退化。秀呆了的农
村合作医疗与职工全面医疗福利掩盖不了一个事实,中国大部分的医疗资源就围
绕在中南海周围,其次在省政府周围,再其次在县政府周围,跳大神的确有效,
特别是你周围没有合格的医生的时候。中国改革开放超过二十年,这个格局仍然
没有打破,但或多或少镇医院里可以见到大学生毕业的医生了,求医的路程起码
没有那么遥远了。

  我对中国医疗体系的改革,因为做得太少而不是过多,赞歌是唱不起来的,
但的确与旧时代相比,辛酸少了许多。中国需要合理的医疗体制,政府的责任是
巨大的,希望随着其它系统的改革的深入,医疗这个保垒也得见一线光明,而不
是沉溺于过去那用脸皮与嘴皮堆起来的荣光里。

(10)张文康现象

  2003年中国成为世界注目的中心,因为萨斯(SARS)在中国爆发,萨斯国人
常称非典,因这一疾病本身不在本文中心所在,就不详细探讨了。在这里我讨论
张文康现象,即不是为他叫屈,也不是指责他,而是探讨一种文化现象,既与医
疗体系悉悉相关,也涉汲到其它专业范围内的管理活动。

  在我的眼里,张文康的确不算合格的卫生部长,但他却是为数不多的认识到
医疗价格扭曲的危害的高官之一。公平地讲,张文康在卫生部的工作并不比其它
的大多数的卫生部长差(比前也比后),可能在学识上还要超过不少现任的卫生
部的高官。张的失职是结构性的失职,也就是说,可能不会有人做得比他更好。
卫生部最好的卫生部长当属吴仪,同样,这里我采用的仍是经济管理学的分析方
式,不是真正要全面公正地评价这些官员的得失。

  为什么说吴仪是最好的卫生部长呢?因为她是管理专家,不是来源于“医而
优则仕”的传统的卫生部长。我曾经到美国著名的农用器械公司去考察他们的医
疗系统,该系统的财务总管为我们作报告说,他不是搞卫生管理与财务的,在该
卫生系统遇到麻烦时,他被从其它部门调过来负责这里的财务管理,他初时的畏
难很快就为实际工作取代了,他说,商业管理的原则,无论在哪里都是适用的。
对了,商业管理的原则,无论哪里都是适用的,医疗卫生领域也不例外。吴仪没
有专业知识背景可以依仗,她必须象唐太宗那样,兼听则明,她会更加尊重专家
的意见,所以,中国卫生部最好的卫生部长,多半非她莫属,可惜她在卫生部的
时间不长。

  我前面提到结构性失职,是多层面的。第一个层面的结构性失职,当然指的
就是医而优则仕了。不少人肯定不以为然,在美国医生不仅仅是在各种卫生机构
中担任领导职务,不少人还担任州长、议员以及其它政府中的高级职务,我所在
的大学,以前的校长就是一位医生。我指责医而优则仕,并不是要排斥医生成为
管理人员,而是认为他们中间有管理天赋的人才可以赋于管理性职位,管理性职
位应当是支持与从属性的,而不是凌架于专业人员以上。事实上在中国的医院中
还有医而劣则仕的淘汰规则,简单地说,你临床工作很差,没办法让你留在临床
而不给医院带来麻烦,但中国的人事制度又不允许解雇你,于是你进入了后勤部
门或行政部门!往往还有不少人长于算计,进入管理部门后如鱼得水,最终进入
领导阶层。由于管理工作被当作奖励系统,需要管理人才的位置被烂芋充数,导
致管理庸俗化,整体管理水平低下。在这样一种环境中,评价管理者的体系被歪
曲,因为大家出身于医而优则仕的传统,尽管从事管理工作,仍旧拼命地比专业
上的成就,但很明显,实际管理工作消耗了大量精力,专业上的成就就只能靠手
中的资源来捞取了!医而劣则仕的成功管理人员也会因行政职务而挂上专家的名
号。方舟子有得忙的了。

  大家还必须意识到医而优则仕导致管理本身的神秘化与腐败化。在国外卫生
体系内许多的管理性职位中,很多是半荣誉性的,比如医院的医务总管
(Medical Directorship),这些职担任者是医生,但实际功能就靠大量的支持
人员搞定,而医生只作关键性的决定。更多、大量的管理性职位对专业人员有着
不同程度上的管理要求,适当的管理人员会要求适当的管理支持人员的配置。在
医生系统,大的科室以医生为首多会为其设置专业专职行政主管,以协助其日常
管理工作。在医而优则仕的环境中,管理人员更多的是把管理当做捞取额外利益
的机会,这种机会当然不愿意分享,更不愿意公开,其结果,就是萎缩的低能低
效的管理体系。

  张文康现象中的第二个结构性失职是卫生部的策略性目标混乱。在管理学中
宏观层面的管理叫策略性管理(应该也可以叫战略性管理),现在国内许多公司
售卖的策化,就指的是这类管理活动,策化的重要性就在于,宏观管理的失败,
会导至商业计划的全面破产,无论你拥有多么优秀的微观管理人员。比如说,你
有优秀的消售人员,有一流的产品与技术人员,但你定位于一个不适当的市场,
结果想买你产品的人可能买不着,你优秀的产品也卖不出去。

  为什么说卫生部的策略性目标混乱呢?如果你还记得我在此前讨论了医疗卫
生对人生命的贡献率,基本经济生活水准70%,那是不由卫生部负责的,此后则
是公共卫生,虽然只占医疗卫生开支的10%左右,却要作20%的贡献,而医生医疗
活动(国外常用个人卫生以对照于公共卫生)占医疗卫生总开支的90%左右,却
只有10%的贡献。公共卫生与个人卫生在服务体系,目标,重点,知识体系,人
员,资源使用及效益等各方面都有巨大的不同,当这二者被混合在一个体系中,
其结果就是中国现在的医疗危机。

  萨斯暴露了中国公共卫生脆弱的一面。公共卫生信息不能自由地交换,医院
相互独立作战,没有预警系统,缺乏监管,缺乏应急机制,管理者的无能得到充
分的体现。而中国公共卫生的专业人员恐怕面上也的确缺些光彩。公共卫生与个
人卫生并不是泾渭分明的,相互之间需要配合,但解决这种配合关系的方式是专
业的管理与适当的政策,绝不是将之混合在一起,造成目标混乱。卫生部一方面
要调节管理医院,另一方面又要管理公共卫生,个人卫生占用巨大社会资源,不
用说,其结果是忽视公共卫生与社会安全,而医院系统又被他们管得一团糟。张
文康1998年上任伊始就提出了医疗价格不适当的问题,他2003年下台时已是五年
过去了,问题还是那些问题……现在?问题还是那些问题……

  是的,我在此呼吁转换卫生部职能,将公共卫生独立出来,要么卫生部变成
公共卫生部,要么新成立公共卫生局,彻底划分出公共卫生的预算与考核,不让
公共卫生因个人卫生而失却方向和责任。不久前看到中国商务部的人振振有词地
反驳中国食品安全性差的论点,他举例说,中国出口到日本的食品99.9%合格,
而美国只有98%合格,看到这样的数据,国人都会大松一口气,原来中国食品比
美国食品还要安全!总觉得不是味儿,于是,我查了一下统计数据:

  中国2006年食品生产与服务企业卫生检查合格率86.2%,食品检查总合格率
90.8%,(餐馆等)餐具合格率82.5%,食品行业从业人员体检合格率96.9%。

  这是卫生部抽样调查的数据,高吧?高。中国日常生活中14%的食品来源于
卫生检查不合格的企业,我们去餐馆有17%的可能用着不合格的餐具!

  这些数据意味着什么?劣质奶粉导致大头娃娃,大家会吃臭水沟里捞出来的
油,粪便与垃圾中熏出来的臭豆腐,其它还有更多,不一一列举了,食品不安全,
药品更不用说了,判局长死刑,就可以换得食品与药品的安全?我是不相信的。

  中国的公共卫生专业人员显得非常不认真,缺乏专业水准与职业精神,中国
需要食品安全,也需要药品安全,中国现在的卫生环境,的确需要大步的提高。
中国出口的食品几乎百分之百的合格,而自已却消化着不那么合格的食品,真是
高!无论是政治家,还是公共卫生专业人员,未免太缺乏专业精神了,老百姓多
半会说,这也太缺德了!说到这里,不由得想对中国商务部的人品评两句,别人
担心的是在一个充满不安全食品的环境中生产出来的东西,会有超越出检验范围
的安全隐患,比如说那些危险的玩具,要早知道你会在玩具里有那些东东,会让
你上岸吗?

  公共卫生具有低投资,高效益的特点,但这并不意味着不投入就可以有收获,
让公共卫生与个人卫生体系脱离,就是要全力保证公共卫生事业,投资管理的本
能活动(先投资效益高的),就不多讲了。

  既然提到了卫生部人员的专业精神与水准的问题,我不妨提一提我在接触卫
生部数据方面的印象。我在以前答找错时,他说我提到卫生部数据时带有不屑,
因为我在此前说我有时也想问问卫生部关于它的数据的问题。我不是质疑卫生部
所用的数据,而是确实对某些数据有疑问。统计数据有数个层次,比如国民经济
统计,人口,卫生方面医务人员数量等非常重要的数据,就要定期进行全面统计,
那么数据是实测数据,也就是真实值,对这样的数字直接使用是没有问题的。全
面统计成本高昂,很多时候没有必要,也没有可能(比如我以前提到的血压的正
常值,就不可能找到所有的正常人测量),那么就要实行抽样调查,抽样调查的
结果就是对真实值进行估计,一般而言,抽样的结果都要用估计的真实值加标准
差来显示,以示对真实值的尊重。卫生部列举统计数据,很多时候就不顾及这样
的细微区别,显得欠缺专业精神。此外卫生部也会引用别人的数据,但习惯性不
注明出处,或者是不紧靠数据注明出处,显得对数据源与读者不够尊重。找错同
志也许马上就来找我的错了,原来你也没有作到处处标明数据来源!我的这一系
列是属于科普性的讨论,如同以前所说的如果进行学术论证,那么就不能控制篇
幅,就这样许多人都认为我的文章太长了,所以偷懒了,但大体并不违反科普写
作的贯例。卫生部的数据要面对公众的质疑与研究人员,属于正式财料,不能违
反科学研究通报与写作的贯例。从这一点上说,卫生部的确有加强专业人员专来
素养的必要。

  这结构性失职的第三点就是医院的所有权与管理权的问题,归根结底,是公
共卫生没有取得卫生领域的优先权的结果。中国在计划经济时代,如果是小国寡
民,男耕女织,这系统管理性是不强,就很容易实现了,但偏偏进入了现代社会,
经济活动七交八叉,这大系统就不是人力可以计划的了,本来你这个厂生产盐巴
就生产盐巴,回到亚当·斯密交给我们的基本功上,叫社会分工,但大系统照顾
不过来,未能及时送来医生,于是乎,这个厂办了一家医院,后来又办了自已的
学校,免得职工报怨,当然同时宿舍越修越多,弄了个围墙把自已围起来,俨然
成了一个世外桃园(夸张了)。

  计划经济残留的社会分工倒退导致大量的分系统,子系统,中国的医院体系
中就有军队系统,卫生部系统,还有大量分散的职工医院系统。这些系统互不统
属,卫生部官至部长,未必军队系统的医院就要买账,所以张文康也满有理由,
那些军队医院不报告我疫情,我当然就不知道有萨斯,我不知道有,我当然就说
没有,演出了现代版的掩耳盗铃。

  三个结构性的失职,导致了张部长的困境,他出身医生,显然公共卫生非他
所长,下面也没有配备可以帮助他走出困境的管理人员与专业人员,所以象典型
的官僚主义的管理人员一样,面对不知所措的问题,他选择了回避,直接否认了
问题的存在。要是萨斯流行的时间短一点,他未必不可以顺利过关,用不着降级。

  张文康现象代表着中国宏观公共卫生危机,在一个适当的体系中,医院作为
个人卫生系统应当以法律的形式承担面对公共卫生的配合与其它义务,当二者同
属一个系统,象现在一样,归属卫生部管属,那么这种义务就显得没有必要,但
一旦面临现实的考验,两个系统都存在大量的危机。中国难道还需要一次萨斯才
能吸取教训么?

  张文康现象除了结构性无能,还有一种严重的心理上的短视。当我与国内同
行交流的时候,不少人提到了卫生部新的领导结构,认为中国有了一个院士部长,
他应该会足够聪明,让中国的卫生体系得到极大提高。国人总喜欢存不切实际的
幻想,老是落入学面优则仕的陷阱,一个有声望、有专业水准的医学家或生物学
家并不是卫生部所需要的,卫生部需要的是三类人物作为领导,一是(卫生)经
济学家,二是管理专家,三是公共卫生专家,三者有所或缺都会对卫生部的职能
造成巨大缺损。卫生部不是没有人才,比如饶克勤教授,如果让他当卫生部长,
从专业角度上来说,就可能比其他所有卫生部挂了像的领导称职。但遗憾的是,
公共卫生出身的专家在中国的医疗卫生政策决策体系中很容易只占配角位置(因
为公共卫生所占经济规模比重很低所决定的)。一个医而优则仕的专家官员常常
挟艺自大,自大到信口开河的程度,如王澄医生所批评的现部长所提倡的“亚健
康”观念,就是张文康现象的典型表现。

  由于医而优则仕所带来的专业上的光环,无论是官员本人,还是周围的评价
体系,常常不由自主地用专业上的成绩代替真正的效绩评估。专业上的成就,造
成了官员本身的傲气与高度的自尊,总以为只要是医学领域的事,他们成了官员,
不全懂,也起码懂了一半以上,对公众与政策发言毫无谨慎的自觉,也在日常的
工作中缺乏征循专家意见的体系(他们就自认为是专家了,还需要什么专家意
见)。遍观各国,只要没有学而优则仕的体系,大凡大的方针政策,都必寻求专
家意见,各种专家委员会层出不穷,中国常常是官员们关上门来讨论一翻就可以
武断地定论与定策了,既无政策研究,也不对政策效果进行回访,严重缺乏政策
决策的科学性。

  所有的医而优则仕的官员,他们的管理知识来源于他们的经历以及他们熟习
的旧传统,加上他们自大的心态,就形成了一个非常固化的认知体系,这个认知
体系的牢固程度,远远超过了他们求变的愿望,张文康上台之初就谈医疗价格改
革的必要性,但他五年后下台时,他并没有为日益扭曲的医疗价格做太多的贡献。

  医而优则仕跟学而优则仕一样,没有适当的评估体系与评议标准,选拔官员,
看重的是管理能力,却要由他们的诗词歌赋,码方块字的能力来评定(所以我以
前说过,就怕官员写诗,象毛一样,不懂的地方一首诗就把人“震”住了)。由
于官员自认为是专家,就缺乏寻求解决问题的动力,常常故意忽视大的问题而抓
住小的问题,与专业相关的问题(或者做诗)进一步地展现自已的“高明”。这
是一种先天拒绝向前看的短视,把多认了几个方块字的徐文长当智者的国人也就
常常落入这种圈套,不能正确评定管理者的能力与功绩。比如说中国当前无比紧
张的医患关系,被医院院长们重复一千遍的谎言就是,目前媒体的报道对医院不
公平,诱发了紧张的医患关系与各种恶性事件,而这个谎言在医务人员中是极有
市场的(因为听得多了),大家都看不到危机的本质是源于政府不适当的价格管
制与医疗体系的严重管理不善。

  即然上面谈到了公共卫生的投资,我不妨进一步谈谈社会对食品与基本教育
的投资。现代社会的显著特点就是科技的发展导致生产力的极大的提高,以前绝
大部分人从事农业生产,而现代社会只需要极少部分人从事农业生产就可以满足
社会的总体需求,换一个角度来说,食品,尤其是基本食品对社会的成本变得极
为低下,低下到社会需要从宏观的角度考虑社会投资效应。我在以前的文章中说,
寿命的最大决定性因素是经济生活条件,即然社会愿意考虑公共卫生的投资,那
么这个社会也应该可以考虑比公共卫生效益更大的基本生活条件的投资,即对贫
困人口的救助,尤其是缺乏自保的人口,比如婴幼儿。无论是基于善心,还是基
于私心,这样的救助都是聪明之举,因为婴幼儿成长期的投资会在他们成年后得
到回报,表面上看来这些回报只体现在受资助的人身上,而事实上是全社会都会
受益。比如说富有阶层,他们的子女多半会有更多的受教育机会,即或那些教育
不成功的人,也可能继承父辈产业参与管理,当群体健康与教育水平提高时,整
体生产水平得到提高,资产投资的效益会得到提高,另外整个社会的稳定性得到
提高,也让富有阶层受益更多(社会动乱与不安定因素对富有阶层具有更大的冲
击性或者说机会成本)。如果卫生部能附加这一个职能,而不是与医疗系统搅和
在一起,中国社会将更加理性,现有的卫生医疗危机将有解套的可能。

  我在这里以张文康以代表描述了一个现象,即因为医而优则仕,专业人员被
奖励性地授于管理职位,管理功能弱化,系统配置不合理,管理人员持(专业或
者写诗的才华)艺自视过高,其结果是管理人员既无能力掌控系统运作方向,也
缺乏管理系统与技术的支持,更没有发展良好体系的动力与愿望,不能应对复杂
的挑战,不管是象萨斯一样的疾病暴发,还是积累到现在的卫生医疗系统危机。

Tuesday, September 25, 2007

(9)中国呼唤南丁格尔

  佛洛润丝·南丁格尔(Florence Nightingale)是现代医学的开创者之一,
某种程度上来说,她不但建立了护理这个专业,也是医院管理学的先驱之一,回
顾她的工作,可以很大程度上看到中国医学护理的缺失。

  在南丁格尔以前,并不是就没有护理,而是护理大多由社会地位低贱的妇女
承担,主要是提供煮饭、洗涤、及其它杂务,几乎所有的医疗活动都是由医生承
担的。南丁格尔出身于上层社会,大家可以想见她把自已定位于一个公认为低贱
的职业所要承受的社会与家庭压力,如果说什么样的行为才是神圣与勇敢的话,
南丁格尔是当之无魁的,那些喜欢标榜爱国的人,应当学学她的实际行动。

  南丁格尔在1854年带38名妇女志愿者来到克里米亚战争前线,她发现受伤的
战士大多得不到适当的照顾,缺医少药,卫生条件差,大量的伤口感染,战场上
减员的主要原因是这些战士在这种医疗与生活条件下伤势加重而死亡。南丁格尔
立即着手改善医疗条件,清结生活场所与医疗器械。但她的努力并没有带来太大
的改变,她到达前线的第一个冬天就有超过4000人死亡,许多人因为伤寒与菌痢
而死亡,真正死于战伤的不到十分之一。次年英政府派出了一个卫生工作团队,
彻底改善了她所在医院的下水道与通风系统,死亡率才被控制住。南丁格尔的父
亲是一位统计学家,南丁格尔的统计学才华也在她事后对这些医院的统计分析中
得到展露,通过统计分析,她认为生活卫生条件是导致高死亡率的原因,因此在
她以后的工作中,她特别注重医院在卫生生活条件方面的设计。

  南丁格尔的作用,不仅仅只是提高了护理专业的技术含量,成为医生不可或
缺的助手,而是全面地参与医院管理,从总体上提高医疗服务质量。南丁格尔在
克里米亚战争中的发现,至今对中国不少的医院设计上都有进一步的指导意义。
中国的综合性医院,在1998年还有4%的危房,其它生活条件可以想见。国内许多
医院的厕所,奇脏奇臭无比,有时味儿在厕所外数米远,甚至看不到厕所的地方
都闻得到。即使是省级的大医院,很多都不能提供患者洗浴的条件,更不要说为
患者洗浴了。

  如果说中国的医生差,那么就要用“恶劣”二字来形容中国的护士。国内的
护理活动也常常扯了南丁格尔的大旗来挂,显得她们也有无私奉献的精神,也有
一定的专业精神,其实南丁格尔的精神已经被她们败坏得无以复加了。南丁格尔
原是基于爱心与关心贫苦而投身于护理活动的,她终其一生都在为社会上处于弱
势群体的人群的健康奋斗,与之相对的是中国护士冷冰冰的面孔,时不时地冒出
一句没钱就不给药的威胁。

  在中国医院里的护士大多就会三招,而且极为枯燥远比不上程咬金那三招的
创意。护士的第一招就是打针、输液与抽血,平常她们最忙的一项活儿,多在早
间发生。这项活儿的技术性有多强?我在实习的时候,一位来自乡下的朋友不愿
意住院,但鼻息肉不得不切除,我联系了一位医生私下为他作了手术,术后要用
一个疗程的抗生素预防感染,我为他用了最便宜的青霉素,他住在另一个朋友家
里,所以我临时教那一位朋友为他定期注射,事后他的创口愈合良好,而我这位
跟医学八杆子打不着的朋友就常以此自夸。

  护士的第二招还是与第一招相连,叫取药与配药,这一招比第一招更没有技
术含量,纯是体力活,多半是资历浅的护士的活,有时实习生与护士混熟了,实
习生会帮着跑腿。

  护士的第三招就是导尿了,在不少的中国医院里,这一招她们只会一半,由
于男女有别,她们只给女性病人导尿了,从这一角度来说,中国需要男护士,但
遗憾的是中国是男人的就基本上不去做护士,医院院长大人们也对男护士不感兴
趣,没有市场,工作还是要做的,所以资浅的医生与实习医生就摊上这份活了。

  护士们肯定叫屈,因为她们招数还多着呢,比如说她们还要定时观察病人的
生命体征,就是早晚各一次,量病人的血压,数数病人的脉搏,测测病人的体温,
把这些参数记录在案。再比如说她们还要管病人入院,分配一些日常用品,出院
时又要认真较对,以免病人夹带走了。手术室的护士要参与手术,传递器械与点
收器械,门诊的护士要做很多的杂务等等。

  中国的大医院常常抱怨病人多,但病人多就不表示医生护士很忙,护士们就
忙一阵子,然后坐在一起吹牛,偶尔被患者亲友呼叫补液而打断。医生在忙中也
可以偷闲,做完了手术,写完了病历,与护士们坐在一起吹牛,那是年轻医生与
实习医生的放松方式,年资高的医生就回家放松去了。很多的年轻医生会怀念那
值班时与护士合伙买了零食在一起分享的场景。

  中国的护士除了恶劣外,就是奇懒无比,懒中加赖,病患家属能做的事情,
就赖给病患家属,稍有技术难度的事情,就赖给医生。中国的医院内你需要请陪
伴,以打理很多的杂务,本该护士做的事情,你绝对指望不上的。很多护士在医
疗活动中的水平么,可能只比偶尔翻翻医书的人好一点点,如果不是还要评职称
与考试的话,这一点都难以保证。

  护士态度恶劣与护理工作的极大亏欠,造就了极差的医疗质量,也在紧张的
医患关系上加了一把火。本不该病人家属做的事情,现在落到了他们身上,而缺
乏专业训练,又不熟悉环境,可想而知他们会做得不好,做得不好,出了差错,
又换来护士的责备,看到亲友受苦,本就带有乞求与自责的心则陷入更多的自责
与惶恐之中,心理状态极度不稳定,冲突则在所难免。

  护士在日常工作中的偷懒,导致了南丁格尔为护理专业的所有努力在中国化
为泡影,即护理专业的萎缩与社会地位的丧失。

  护理专业的萎缩首先体现在学历上,很明显,技术含量愈低,那么需要的学
历愈低,中国仅仅只有极少的学校招收护理本科生,近年来有更多的护理本科项
目,也不知道其毕业生就业前景如何,按市场需求来看恐怕不容乐观。不但本科
不必要,就连大学专科也极为少见,据卫生部1998年对综合性医院的调查,有本
科学位的护士不到0.5%,而拥有大学专科学位的也是凤毛麟角,不到10%,80%的
有中专学历,其余的就是高中以下了。

  再者护理专业缺乏专业前途,一旦成为护士,在中国的体系中,你不太可能
有更进一步的展望,你基本上没有进一步深造的可能,连进修的机会都只是偶然
现象。由于医院对你拥有更高的学位与技术不感兴趣,所以医院给护士的进修机
会大多是基于人道主义的施舍,你学了点啥,基本上是无足轻重的。

  再其次就是总体需求的萎缩,中国是非常少有的护士数量远比医生数量为低
的国家之一,即使在综合性医院中,医生的数量也超过护士的数量多达8%。这几
年来中国教育扩招使得大量的拥有护理学历人毕业后不能找到工作,流落到其它
行业,乃至于无业。

  具有讽刺意味的是,护理工作的不足,导致了市场应对方案,中国再次出现
了南丁格尔之前的护理职业,即病患陪伴,进一步促使护理工作萎缩与去专业化。

  护理工作的萎缩,同时伴随有社会地位的丧失,虽然大多数医院常规性地有
一位副院长是护理出身,大多数时候并不是因为护理工作的重要而设这一职位,
而是为了在管理层有一位妇女。护理工作并不能像南丁格尔一样能参与医院的设
计与质量监控。

  显然护理并不是中国女性向往的职业之一,在社会交往中不受重视,在病患
眼中也不具有专业特点,护士嘱付的事情,病患往往会找医生进一步求证,大多
数时候患者并不认为护士能实质性地帮助他们什么,除了他们理解中的打针输液
外,患者有了任何问题都会找医生而不是护士。

  护士们可能也有满腔怨言,但由于在医疗体系中地位低下,她们向来胆小怕
事,最为顺服管理者的意志了。

  中国护理的地位决定了其本身难以有解套的可能,即从事护理工作的人难以
取得对护理专业的专业化与提升地位的话语权。医生出生的管理者在医生的要求
尚未满足的情况下,绝对不会对护理工作有更大的善意的,所以中国的南丁格尔,
还只能是梦想阶段。

  一个合理的医疗体系中,护士与护理占有举足轻重的地位,南丁格尔的经验
告诉我们,护理工作的重要性,如果被忽略的话,其后果可以超过医生的所有努
力所带来的成果。但对自然条件下的个案来说,这些工作又显得如此的不足轻重,
所以在政府不合理限价的情况下,首先亏损的就是护理工作,整个行业被全方位
的压缩,造成了护理与护士们的窘境。

  护理工作的不足,并不意味着所有的护理工作都被忽略,前述的专职陪伴是
有一定经济实力的人解决的办法,但很多人即使有了专职陪伴,也少不了亲友的
看顾。也就是说,国内的住院病人必须要有一个专门的看护。中国许多病人背井
离乡,要到遥远的县城与省城去住院,亲人随行陪伴,看来是现成的陪护人员,
没有太大的机会成本,但这只是一部分人,其他在本市住院的人,则有较高的机
会成本。要合理地减少这种机会成本,提高护理质量,就必须护理专业化,让专
业人员满足病患的护理需要。这当然会适当增加医疗费用,对那些只盯住价格的
官员来说,未免不是又一个挑战。

  中国呼唤南丁格尔,更呼唤一个缔造南丁格尔的环境。

Saturday, September 22, 2007

火羊原文 <信口开河,‘寻正’不正>

请点击标题联结看原文。

伴君如伴虎、伴虎不伤神,回应火羊之“信口开河”

  以前我批评找错于控讨宏观事件时抓住微观层面不放,他一生气放出话来他
要用多家医院的资料给我看看,结果我等到今天仍然没看到任何资料,其实多家
医院的资料我并不是没有,卫生部在1998年就作过大规模的统计,于医院人员的
配置情况很容易一目了然的,但我谈的是整个医疗体系,医院只是其中的一环,
即使是最重要的一环,再多的医院累积起来,也驳斥不了我所进行的宏观对比。

  我少年时代的崇拜偶像就是火羊的“毛爷”,所以我很能理解火羊对“毛爷”
的感情,什么叫深不可测,大多就是指这类感情而言的。

  毛的工资404.8元每月,年工资4857.6元,按当时的行政工资制度,他领行
政二级工资,宋阿姨领行政一级工资,所以比他高,其它领导人再没人好意思领
比毛的工资高的工资了,所以我定最高工资为4000元,认为它是一个比较有代表
性的数据,毕竟行政二级就只有毛刘周朱等有限的几个人,宋阿姨的工资没有代
表性,梅兰芳的工资更没有代表性。即使以5000元计算,那笔财富也要抵上现在
的152亿,满意了罢?

  你“毛爷”声明过不要版税?你“毛爷”作过的声明太多了,他稍有失势就
会发表声明,比如关于百家齐放的声明,大家不放的还得以任务的形式放,大家
放了后,引起干部的反弹,你“毛爷”为不丧失干部的拥戴,立马又来一个关于
阳谋的声明,所以大家就右派的干活,这样的声明,寻爷如果无耻一点,也会作
的(一大堆先套方舟子近乎后又走进了立此存照的人物就常作这样的声明,可见
这种声明在今天明天都有市场的)。要记住,你“毛爷”还不只一次发表不搞个
人崇拜的声明,你信么?

  贪污的定义大多是针对现时代经济社会而言,对政治型社会,就得要有不同
的看法,你认为你“毛爷”没有把那笔款子转到海外,就不算贪污?那时中国就
是你“毛爷” 的后园,你说他把钱放哪儿稳当?后来的变化,只能证明你“毛
爷”的失败与短视。你“毛爷”没把钱留给子女,请你出示证据,按照传统与法
规,子女都是铁定的继承人,你“毛爷”有任何的遗嘱把这笔赃款充公吗?没有
就不要按你的想法来为你“毛爷”辨污,那是不作数的。如果你“毛爷”的那笔
款项不是赃款,毛后人则对它有法理学上不可争议的权利,现在的政府用体面的
语言来描述它,无非免得尴尬,在寻正看来,说来说去,无非认定不属于毛的私
产,换言之就是不义之财,赃款而已。毛没有把它据为私有?没有比这更为搞笑
的说法了,毛平常的用度,工资只是零头,你“毛爷”充大方换人情时常常一匝
钞票扔过去,用的就是这笔赃款,你学着点罢。毛动用国家工作人员为他管理私
产,并不化私产为公产,相反,更是腐败的象征,政治上的贪污,罪恶只加不减
的。

  如果毛只是贪污不乱干政,即使那笔赃款翻上一倍,国人也得庆幸。有人做
实验,把猫与鼠从小就养在一起,尽管猫鼠天敌,猫与鼠也可以象兄妹般地成长
在一起,老虎虽然凶恶,饲养虎的人却能与之相安无事,人性却最是难测,你
“毛爷”的威望即使是有你衷心的崇拜,也未必能及那些为他,为他一句话而出
生入死的人之万一的,那些人的冤枉所在,却是死在他的鹰头小利,甚至假想出
来的利益上,分明是爱他的人,却要定一反他的罪名死去,所谓伴君如伴虎,其
实前者难上百倍,后者么,只要掌握了老虎的生理规律,并不劳心伤神。

  你“毛爷”是一个典型的缺乏亲情的人,他并不爱任何人,包括自已的子女,
看到毛,你就很容易理解中国长期的帝王家中的父子,兄弟之间你死我活的争斗
了,毛二世之死都不能从他眼里弄出几滴眼泪,你以为他那“626指示”有几分
对农民的同情?你“毛爷”对人命的轻贱与作贱连法西斯主义的头号人物都相形
见拙,他胡作非为让几千万“农民”饿死,不少公开场合叫嚣中国可以死几亿人,
中国人口学者不能体会他的战争准备,天真地研究人口科学,被他定为反革命,
你说这样的“626指示”有几分可信度?即使抛开“626指示”的政治背景,这个
指示本身也乏善可陈,翘腿指责与批评还不容易么?除此以外,你“毛爷”能说
什么?欣赏欣赏吧,

  “告诉卫生部,卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作,而这百分之
十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生,二无药。卫生部不是人
民的卫生部,改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。
  医学教育要改革,根本用不着读那么多书,华陀读的是几年制?明朝李时珍
读的是几年制?医学教育用不着收什么高中生、初中生,高小毕业生学三年就够
了。主要在实践中学习提高,这样的医生放到农村去,就算本事不大,总比骗人
的医生与巫医的要好,而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在那套检查治疗
方法根本不适合农村,培养医生的方法,也是为了城市,可是中国有五亿多农
民。”

  你喜欢看前一段,我喜欢看后一段,“书读得越多越蠢”,我不认为这句话
对我恰当,对常来新语丝的人恰当,对你也未必恰当。你“毛爷”还是很喜欢看
书滴,我看这句话对他恰如其分,哈!你是堂堂医科大学毕业生,能回答你“毛
爷”的那些蠢问题么?我父亲半拉子出家拾了点西医的牙慧,曾经给我说,他治
病救人的功绩,远不是华佗能比,无论是数量,还是质量上,我深以为然,你能
体会到么?

  既然说到你“毛爷”的蠢,咱们不妨再拾他一篇佳作,国人曾经人人出口成
诵的老三篇之一,《愚公移山》来品评一下。咱们的老祖宗很会编故事,编了一
个(真)愚公与(假)智叟的故事,不要说太行与王屋二山,咱们顺便在中国找
几个土丘,就不是愚公能搬动的。子子孙孙真无穷尽的么?错了,中国古人断子
绝孙的层出不穷,好了,即使子子孙孙无穷尽,他的子子孙孙都是傻子么?不太
可能,所以这是很难接下去的,再则接下去了,你真以为山不会增长啊?愚公一
家成天搬山,不吃不喝的金刚么?故事还得狗尾续貂,加了神仙来帮忙,你道真
有神仙啊,有了神仙,你道神仙也是傻子啊,真是蠢不可及,一个无中生有的假
得不再假的故事,国人一时奉为至宝,皆因为你“毛爷”聪明(霸道)无比,他
的蠢是有传染性的。

  《晋书.惠帝纪》上记载:“天下慌乱,百姓饿死”,然后晋惠帝发了个
“515指示”,曰,“何不食肉糜?”。 你细品后一段话,大有异曲同工之妙。
你“毛爷”发指示的时候中国只有不到20万的西医医生,全国4千家医院,不到
30万张床位,你“毛爷”独占一个高档次的医生,“周爷”与“刘爷”难道不要
医生了?宋阿姨要医生,梅大师就不要医生了?你“毛爷”不刷牙都要一个现代
化医学的医生成天侍候,无事改作英语教习,那些下面要刷牙的“爷们”就可以
不要医生了?你“毛爷”说卫生部成老爷部了,卫生部的官员就敢去短少这些
“爷们”的医疗服务?以你“毛爷”翻手云,覆手雨的性格,阳谋的前科,真敢
按你“毛爷”指示行事的人,就只有你这种不要命的椤头青了。卫生部的官员选
择了要命,以致于入狱,无可厚非。

  好一个理论与实践相结合,你觉得挺好,我认为是白痴,素业有专攻,搞研
究的就当潜心研究,搞临床的就得要做一个合格的现代医生,如何交流,如何接
确研究群体,都当有科学指导,让长时间脱离临床的人搞临床工作,实在是不把
人当人,严重浪费社会经济资源,可耻之谓也。

  你喜欢做秀,这本身无可厚非,你的母亲看来是一位令人敬佩的中国医生,
她们那一代人为中国医疗发展所做的贡献是国人永远不当忘记的,从你的描述上
看,她是一个实实在在的人,我看不出来她喜欢做秀。

  我说那时的政府喜欢做秀,无非是说他们喜欢玩数字游戏,用不切实际语言
夸大事实,比如找错不久前提到的什么2%的资源保障了中国人口的健康之类的东
东就是这样的典型。你母亲做实实在在的工作,并不能保证支配她行为的政策不
是做秀,这就是我开篇提到的宏观讨论,我敬佩你母亲的行为,并不是就赞同支
配她行为的政策。北京人常有一种优越感,所谓天子脚下,月亮大概要比咱们乡
下的圆,读了你的评论,我才知道其实天子脚边,月亮也比咱们乡下的要圆的多,
祖父有灵,也当后悔年青时为什么不搬家到北京近效,吃不着,看得见也得一种
安慰,说不定有时也可以收受一点别人盛宴的残羹。可惜路途太过遥远,还得在
50年代前就必须到达目的地(否则就得冒变成反革命的风险),这对祖父一代人
的预见性的要求也未免太高了一点…

  赤脚医生的创见性并不是他们叫赤脚医生,要是当初没有那种华而不实的宏
观政治环境,中国发展赤脚护士则会远比赤脚医生要有效及合理得多,还会在一
定程度上取得政策的延续性,现在的赤脚医生体系已经变成鸡肋了。把赤脚医生
比作家庭医生或主治医生,坦率地说,是十分幼稚的看法,我以后会有专章讨论,
就不在此浪费笔墨了。

  好歹你也知道中国医生被逼良为娼的感觉,不枉医学院对你的培养,怀念旧
时代可以,唱赞歌不行,真要唱得好听,还是先编点好听的歌词与曲调再来罢,
寻正不一定能戳穿你所有的亮泡,但大家的智慧加在一起总可以的。

  我之所以急于展示自已的立场,无非觉得写作的跨度长了,单看前面的文章
容易得到误解,所以要首先肯定改革的立场,给出自已的总体看法。如果剔出毛
对中国政治的冲击,改革开放后所有的卫生医疗政策都很大程度地回归到了旧有
的传统与体系,革命者成功后首先搬进了中南海,创造的体制就是一个按级分配,
等级森严的体系,贱民所能得到的只是上位者经济资源的溢出与施舍,即上面饱
和了,才会向下层扩散,这一个体制在改革开放几十年后,还牢牢地制约着卫生
与医疗体系的发展,我看不出改革开放后总体政策与这种传统相背离而制造了其
它的麻烦,更多的是社会的发展与这种旧有体系的冲突,导致了中国医疗体系的
现状与危机。改革,配合社会经济发展的改革,而不是回归,回归到以往伪善无
实效的政策,是中国医疗卫生体系解决危机的唯一出路。

关于人的寿命:读太蔟《科学技术成就现代女性》有感

  太蔟的文章写得不错,我很欣尝他的文章,也包括这篇文章。我只是想对他
这一段话有所评议,因为容易导致读者误解。

  “20岁的女性,在今日正是如花似玉的年华,大部分稚气未脱,还在大学里
被灌输着成人社会对她们的期望,随便耍点小性子,偷尝些爱情的禁果。生活,
对她们而言,才刚刚开始。但在史前那个纯天然的世界,这个年龄对大多数女性
而言,却已经是香消玉殒的生命终点。”

  平均寿命20岁,并不是说所有人到到20岁就会突然死亡,在很早的年代平均
寿命低,主要是因为婴幼儿死亡率太高,所以平均寿命就很低,但并不是说成年
后还有很高的死亡率,你如果活到了20岁,你的期望寿命就远远不止20岁了,即
使是古人,也可能还有20~40年的期望寿命。我给出下面两个寿命表就很容易理
解了。

  两个寿命表是关于美国人的,其它国家大同小异,每一行的第一个数据指人
已达年龄,后一个数据指人的期望寿命(表中小点数未严格按区间等比)。

1900年:

0.………………………………………49

.1…………………………………………….56

…..5.…………………………………………….60

………..15………………………………………….62

………………..25………………………………………65

……………………………..40……………………………..68

…………………………………………50……………………..71

……………………………………………………60………………75

………………………………………………………………….70……….79

……………………………………………………………………….75………82

………………………………………………………………………………..80….85

………………………………………………………………………………………85..89

2003年:

0………………………………………………………………………….77

.1………………………………………………………………………….78

….5……………………………………………………………………….78

………...15……………………………………………………………….78

…………………………….40…………………………………………….79

………………………………………50……………………………………80

…………………………………………………………………..70……………….85

……………………………………………………………………………….80………90

………………………………………………………………………………………85…91

  从这两个表中可以看到现代预防医学与个人医疗的作用,即几乎所有的早期
(50岁前)风险都被剔除了,而在一个世纪前这些风险显著影响着人的寿命。

  另外可能在人类有寿命统计开始,女性的寿命就要比男性长一些,女性虽然
有不少不利因素比如生产影响寿命,男性同样有战争等因素对男性寿命的影响要
多一些,所以就寿命而言,女性得益于现代科学并不一定比男性多。但科学引发
妇女地位与生活的变革是无疑义的。

Monday, September 17, 2007

(8)医疗保险

  经典的保险理论是用边际效用模型来解释的,面对新语丝及我想象的读者,
我能用白话解释就是,你持续5年每一个月损失50元远不如一次性地损失3000元
让你感到心痛,尽管二者在经济上等价。保险公司就专门向你收集这50元,而在
你损失3000元时弥补给你,让你欣喜,你这一次相当于“赚”了2950元!

  尽管我喜欢首选经济分析作为我分析问题的工具,但我认为边际效用模型并
不能全部解释保险现象,即使是在传统的保险领域(比如说极端现象)中,社会
因应也有着不可忽视的作用。

  对保险公司来说,它们并不等到把你的所有的50元都收集齐了才赔付你的损
失,而是在你损失发生后立即支付给你。保险公司之所以能够支付你这种赔偿,
因为其他投保的人并没有发生这样的损失,而他们支付的50元就可以马上转到你
这儿来了,你的损失,就随着保险机制,变成了社会损失,你的个人责任,就转
变为社会责任。

  我以前说过,人到绝境加倍勇,当你因为一些重大损失而身陷绝境时,社会
很难预料你会做什么,当你作出反社会的行为时,社会难以有因应的措施。减少
这种极端行为的发生率,很大程度上是人类社会的目标之一,比如说以前的王朝
时期,面对不时发生的饥荒,政府都会放粮振灾,政府收粮税与及时振灾,起的
就是现代保险的作用。

  用常规边际效用模型解释的保险投保事件是小概率不确定性事件。保险公司
要雇用大批的人员,或管理,或消售,这些人员收入与福利,都得由投保人来承
担,对于养老保险来说,我们都有很大程度的确定性什么时候我们会发生理赔事
件,为什么人们还愿意投保而不是自已积累资金呢?这就涉及到保险公司的运作
与职能,即它们并不仅仅只是单纯的集钱器与转钱器。从大的方向上来说,这里
有两个醒目的职能解释投保行为。一是保险公司对资金的专业化管理,使得其收
益超过人们自已对自已投资的管理。二是应付人性的一个典型弱点,即经济性短
视,个人不能预见足够长的期限而对自已的消费进行适当的规化,保险公司提供
了一个实时监控与管教机制,人们在长期规化时作出对短期行为有限制性决定,
从而达到总体决策的优化。

  总结上述,我认为保险有三个作用,一是增加边际效用,二是社会保障,三
是经济资源的总体与局部优化。对计划经济政府来说,由于全部社会财富国有化,
社会保障的职能基本上由政府承担了,计划模式下边际效用都被平抑到了同一水
平,计划也取代了优化过程(即计划体系认为他们已经处于最优状态了)。所以
改革开放前的中国保险业就是一块鸡肋,可有可无,不受重视。

  研究保险的人不但关注保险的职能,还关注人对保险的反应。在市场条件下,
如果存在多家保险公司,人们会选择对自已最有利的保险投保。在这里又存在一
个信息不对称的问题,即保险公司对投保人的了解远不如他们自已对自已的了解,
人总会选择把自已的风险低估的保险投保,这在卫生经济学中叫逆向选择
(Adverse Selection)。逆向选择会让保险公司赔本,也导致保费上涨,最终
保险项目减少,规模萎缩。投保让投保人改变其行为,在经济学上叫道德风险
(Moral Hazard)。简单而言,你没有保险,小病忍了,一旦有了保险,你就不
愿忍了,非得要看医生,那原有的基于你投保前的行为而计算的风险评估就偏低,
所以叫道德风险。道德风险让投保人增加消费与赔付请求。

  医疗保险可以追朔到古罗马及古希腊的所谓友爱性社团(Benevolent
Societies),这些社团会照顾死难者的家属及赔付成员的丧葬费用。现代意义
的医疗保险没有那么长的历史,大抵可以以1883年(时铁血宰相卑斯麦当政,十
五年后中国才有百日维新)德国卫生保险法作为标志,医疗保险成为现代社会经
济发展的必然结果,个人社会生活的必需品,医疗体系的基石。绝大部分的发达
国家要么象英国一样实行国家医疗体系,要么象德国一样实行全民医疗保险,只
有美国保持了一个公私混合,自由竞争与发展的体系,也只有在这样一个体系中
才容易观察到医疗保险的发生、发展、以及各种经济与社会特点。

  医疗保险有着经典保险的三个作用,但边际效应应该不如比如汽车、房产保
险那么强,因为慢性疾病,老年疾病的发生率是很高的,事实上对大多数医疗保
险项目来说,都存在一少部分人占据了大部分资源的现象。1995年美国国会预算
办公室估计在任一人口中,5%的人会使用该人口占据卫生资源的50%以上。在美
国老年人保险(Medicare)中,10%的人消费总费用的70%,而有20%的人完全没
有消费。这也就是说,社会保障的作用与资源优化的作用在卫生保险中占主导地
位。

  拥有医疗保险是一个社会性诉求与因应手段,还体现在社会对非保险状态的
歧视。这种歧视有直接经济上的歧视,也有公众讨论与舆论上的歧视。我前面谈
到了中国医院的现金政策的由来,是源于改革开放之初医生讨债而不得的信用危
机。美国医院医生同样在19世纪20年代末与30年代初经历了大规模的信用危机,
由于国家经济危机,失业率高达1/4,许多病人丧失了支付医药费用的能力,美
国同行们的手段就是发展医疗保险,寻求社会保障。美国大多数的蓝十字(Blue
Cross,针对医院的)、蓝盾(Blue Shield,针对医生的)医疗保险项目就源于
这一时期,很多时候医院与医生承头发展这些项目。发展到了今天,保险项目都
能集体与医生医院讨价还价,制定其成员的付费水平,这个付费水平,大约是医
院、医生所定的价格的30~50%。我所在的系统,外科医生实收价格只有自已定价
的25%。没有医疗保险而自已付费的,就要承担100%医院、医生的定价。这一个
价差,形成了巨大的投保压力。

  为什么医疗服务的提供者医院与医生不喜欢付高价的没有保险的人呢?上面
谈到了信用危机,服务者宁愿接受有保证的低价,而不愿接受可能变成坏账的高
价,只是医疗保险的一个侧面。我在前面已经提及道德风险,由于有了保险,投
保人增加消费,这就形成了服务者促使病人投保的动力,间接弥补了低价所造成
的损失。

  我为什么说缺保者还受到认知上的歧视呢?美国医疗体系上的最大的一块伤
疤就是大约15%的人口(超过4000万)没有医疗保险,这个伤疤大家时不时要揭
开一下,讨论全民医疗保险的必要性。在公众的眼中,这部分人是很可怜的,众
多的讨论就围绕着多么可怜开始,又多么可怜结束,但全民医保的可能性却愈来
愈小!

  中国人如果鹦鹉学舌也批评美国有超过四千万的人口没有医保,或者是用这
一点来支持中国没有发展医疗保险的必要性的话,那就显得幼稚了。据2000年的
医疗费用固定成员调查(Panel Survey),美国没有医疗保险的人承担了他们所
发生总费用的40%,其余60%的费用以救助医疗,坏账,及各种额外救济的方式为
社会所承担了(这个比例,可能比不少国内的医保报账比例还高)。那么有医疗
保险的人呢,在美国他们支付医疗费用的10%~30%。原来在经济上那些没有医疗
保险的人在美国并不是那么可怜。社会发出的呼声很多时候都体现了一种强烈的
社会愿望,即人人拥有医疗保险,因为那是合理的经济行为模式。美国缺乏医保
的人近半数在18岁到44岁年龄段,很多人是基于前面提到的保险的社会保障作用
而平均分摊费用,不愿意为别人卖单,我前面提到即使在老年人中也有20%的人
一发生任何医疗费用,这一比例在身强力壮的大群中当然会更高。

  在美国体系中,绝大多数(55%)的人拥有私人医疗保险,此外,老年人
(最有可能使用医疗服务的人群)有专门的医疗保险(Medicare),占总人口的
大约15%,而贫困户(最有可能需要救助的人群)也有专门的医疗保险
(Medicaid),也约占总人口的15%。很明显,即使在美国存在15%的人口没有医
疗保险,几乎所有人医疗都得到了保障,这个保障,直接或者间接来源于医疗保
险。

  保险的第三个作用资源的总体与局部优化在医疗保险中得到了极大的扩展,
美国兴起的管制医疗模式(Managed Care)就是这个作用的扩展。保险对经济资
源的优化主要体现在对投保人拥有资源的优化,但在医疗保险由于医疗服务的特
殊性,扩展到了对医疗服务的提供者的优化。

  我们前面的讨论中谈到了信息的不对称以及患者对医生的依赖。管制医疗模
式借助于医疗保险的规模效应,强行在传统的医患关系中加入了第三者,尽管有
如婚姻关系中插足的第三者会引起原配的强烈反应,管制医疗模式也曾受到患者
与医生的强烈批评,但管制医疗模式对医疗保险的改变却是不可逆的了。医疗模
式由原来的服务者加患者的双边关系,变成了服务者、患者、加保险的三角形关
系。

  传统的保险模式尤如我在开篇中介绍的那样,投保者按时缴拿保费,一旦确
定投保事件发生,保险公司则按合同赔偿投保人适当的现金,投保人如何使用这
份赔偿,保险公司很大程度上是不关心的。在原始的医疗保险活动中,保险公司
就是一个存贮器,或者说投保人的出纳员,保险公司与医疗服务者的关系是附属
于医患关系的。这种模式,我们称为报账模式(Indemnity Insurance)。这种
医患服务方式,我们称之为纳费服务方式(fee-for-service)。由于显著的信
息不对称,医疗服务者可以投机信息,诱导患者消费不适当的医疗服务,在经济
学上叫服务商诱导性消费(Provider Induced Demand)。另外,由于患者缺乏
对质量的判断,劣质服务导致任何后果都会引发更多的消费,服务质量差的服务
者反而受到经济奖励。

  管制模式导致了传统医疗模式发生了极大改变,因为尽管生物个体存在巨大
差异,但我们运用统计学方式,在群体层次上可以很大程度上限制这种差异。如
果说一个人在化脓性阑尾炎阑尾切除术后发生伤口感染我们很难判断是否服务者
尽职尽责了,但在群体层面却不难,我们可以几乎肯定地说如果一家医院,或者
一个医生术后感染率(有一定样本规模)在30%以上不正常,而另一个感染率只
有1%的医院或者医生比之更为优秀。如果患者每一个人都进行这样的调查成本是
高昂的,但以保险公司为基础就有经济规模了,人均监管成本可以极大降低。

  管制模式的典型特点就是(实时或者定期)监控医疗活动的适当性、质量、
与消费。它以减少不适当的消费、提高质量为目标,以各种付费、组织、及管理
方式或直接参与医疗服务活动的决策为手段,需要较高的管理协调强度。从经济
学角度上来说,管制模式不是没有成本的,美国卫生总费用占GDP的16%,居世界
之首,与管制模式下的高行政成本是有关的。

  管制模式中最为严苛的便是定费医疗(Capitation),也可称为人头费。在
这样的体制中,服务者承包固定群体的所有医疗需求,医院及医生的收入是衡定
的,但因对患者服务支出却不是衡定的,服务者将尽量减少不必要的服务与提高
服务质量(从而减少后续服务的需求)。定费医疗中服务者承担了所有医疗活动
中的风险,不适当的定价会造成严重的后果。由于信息不对称,服务者可反向诱
导消费,削减必要医疗服务,导致看不见方面的质量下降。

  尽管管制模式并不就是一个完美的针对信息不对称的解决办法,但它证明了
它在解决这一问题方面的潜力。现在美国已经很难找到严格传统意义上的纳费服
务方式了,在基于雇用关系的市场上,这种方式已经只占不到5%的份额了。

  中国的医疗保险严格地说在城镇职工医疗保险建立以前是不存在的,尽管中
国政府在70年代宣称农村90%的人口享有农村合作医疗,改革开放后几乎所有的
这些合作医疗都因为管理不善而功能性地关闭了。在建立医疗保险以前,(曾经
或是现在)某些拥有工作的人某种程度上享有医疗福利。之所以说是福利而不是
保险,那是因为那些福利政策缺乏保险的基本特征。

  保险运作的基本要素有三个,一是要有投保人,大量的投保人形成风险库
(Risk Pool),风险库愈小,保险运作失败的可能性愈大,第二是要有风险评
估体系(Underwriting system),不收够足够的保费,保险公司就有破产的危
险,第三要有理赔体系,监控投保人支取适当的赔偿费用。我对理赔体系的定义
包括对投资(Investment)与应付赔偿(Liability)的管理。如果不包括的话,
就得要有第四个要素,即投资与应付赔偿的平衡与管理。

  尽管从经济学上医疗福利会损失员工的工资,但福利制度的报账体系并不容
许投保人形成风险库,所以第一个条件不成立。在旧的福利制度下完全没有任何
的风险评估。某种程度上理赔体系是存在的,但是是不完全的,因为缺乏监管,
没有任何的投资观念与对应付赔偿的平衡。

  缺乏投资与应付赔偿的平衡的后果是严重的,几乎所有的国有企业都面临这
种不平衡,即大量的应付赔偿(医疗福利)没有以往投资的支撑,必须从现有收
入中支出,成了国有企业的重担之一。具有讽刺意味的是,这个后果是如此之严
重,以致于某种程度上促成了医疗保险在中国的形成,尽管现有医保体系也脆弱
得很。

  回到我最初讨论的保险的三大功用,第二项功能是社会保障,即个人责任转
化为群体责任,社会责任。医疗保险的改革,很大程度上,就是中国政府转嫁大
量国企及退休工人的应付赔偿到社会上来,这些人员缺乏以往投资的支撑,必须
要有社会买单,于是乎职工医保出世了。新兴的企业与民营企业如果单独开发医
疗保险,无论是企业支出,还是工人个人支出,都会比现在少得多,或者福利高
得多。可能大多数的医保项目还都有公开的经济歧视政策,比如退休人员享有更
多的福利,缴纳更少的费用,加大了这种应付赔偿的转嫁作用。

  我之所以认为现有的医疗保险是不合理的,在于它窒息了商业医疗保险的发
展。社会上具有支付能力,并且愿意参加保险的人多是拥有工作的人,这部分人
被吸纳了,那么留给商业医疗保险的不是高坡就是盐碱地,对于缺乏成熟医疗保
险市场的中国来说,就意味大规模的商业医疗保险可能永远不会出现。也就意味
着政府还将全面负责全民的医疗保障,对于走向市场化的中国社会这是不合拍的,
中国卫生医疗发展可能陷于停滞。

  当然,由政府出面组织全民医疗保险我也是赞成的,但这必须要有一个民主、
透明、与高效的政府,不然,社会承担不了巨大的管理(腐败)成本,现在我们
花费了超过5.5%的GDP,还在一个又一个的危机中徘徊,很难想象全民医保会在
中国有多大的机会。

  中国医保还在出纳阶段,脱身于以前的福利报帐制度,中国的职工医保甚至
还算不上合格的出纳员。有职工医保的人,在许多地区,还得承受先纳入现金,
再报帐的模式,这种模式下有些职工还得承受报不了帐的风险,实际支付比例远
超过美国完全没有医疗保险的人支付的比例。许多职工同样要承受因现金缺乏而
得不到及时医疗的风险。大家身在国内有职工医保的,不妨算算你报帐的实际比
例罢,在此感谢。

  我记得两年前北京协和医院招收了两名MBA进入医院管理层,一时之间成为
新闻。1998年国务院建立医保的文件中说,基本医疗保险基金要“专款专用”,
而且经办机构的事业(行政)经费“不得从基金中提取”。为什么协和医院愿意
高价聘用MBA参与管理呢?聘用MBA人员的费用是表面的成本,但医院管理不善则
意味着高额的机会成本,中国的现状就是极度的管理不善导致巨大的经济资源浪
费,机会成本远远高于表面成本,所以中国需要大量的MBA进入卫生管理领域,
而且政府的“义举”远不如妥善管理医保社保来得重要。中国在计划经济时代最
大的麻烦就是自已的钱让别人管着,无论我们有多么善意的假定,医保从出生起
就缺乏适当的激励机制,收多少,用多少,即医保的管理者们从根本上缺乏限制
成本与提高服务的动力。以中国的现状,医保的管理人员又多半是众多定点医疗
服务单位、众多医药器械商、或者报帐人的追求对象。政府可能堵住了直接侵吞
医保基金的漏洞,但管理不善的乌云将会层层叠叠地累在医保体系上空。

  我们回到保险的基本作用上来,当个人意外支出越大时,边际效应就越明显,
社会保障就越重要,即保险的价值随事件的极端性增加而增加,所以投保事件总
是以极端灾难性(Catastrophic, Disastrous)事件为始的,扩展到不那么极端,
不那么有灾难性的事件上。在医疗保险上来说,最早的投保事件是住院治疗,然
后扩展到门诊及其它服务。由于我前面提到的道德风险,投保人可能要求超出平
常估算的范围外的服务,导致赔偿的增加。对道德风险的抑制手段,就是转移部
分风险回到投保人身上,所以大多数的医疗保险并不赔偿全部医疗费用,而是让
患者支付一定比例,这个比例可以抑制投保人选择医疗服务的冲动。但为了不丧
失第一二个保险功能,许多的医疗保险会制定一个上限,这个上限就是投保人损
失的上限,针对投保人保金以外的损失而言。这样,极端事件对个人的冲击被限
制在一定范围内。面对投保人可能在众多服务方式上选择昂贵的或者过分地使用
某种服务,医疗保险很多时候也会制定有针对性的赔付上限,保险公司认为这个
上限基本上可以满足投保人的正当需求。比如我的牙科保险针对许多服务就有上
限,医疗保险则针对助听器有赔付上限,医疗保险有投保人损失的上限。

  中国医保的设计者显然对保险的基本作用不太重视,所以有了基本医保之外
还得有补充医保,补充医保就针对所有医保的上限,国务院的文件设定该上限为
年平均工资的4倍,按卫生部的数据,中国平均工资19000元,那么中国的医保大
约会在76000元之后不再支付任何费用。也许受基本医保的设计者的影响,不少
补充医疗保险仍然会设置赔付上限,比如广州市的补充医保就有150000元的赔付
上限。广州的职工看来还得买“补充补充医疗保险”才能完全对极端灾难性消费
的保险。

  赔付上限的设置并不是没有道理的,因为医疗活动的特点,极端赔偿的可能
性并不小,而中国基本医保是以市为单位的,也就是说某些地方的医保风险库的
容量并不大,对极端赔偿可能会缺乏保障,即如果同时出现数个极端赔偿,医保
就有破产的可能。正常的做法是再保险,通过再保险融合更大的风险库,比如全
国,或者是分地区的风险库。什么是再保险呢?简单地说,一个保险公司有
10000人投保,每人保费1000元而赔付几率是10000元可能900次加100000元的可
能性10次,这巨额赔偿虽然只有0.1%的几率,但你运气不好,多发生几个你就吃
不消。保险公司就应当对巨额赔偿再次投保,让一个次级保险公司专门接受保险
公司的投保,这样次级保险公司就可以扩大风险库,比如说有10个初级保险公司
投保,那次级公司的风险库就扩大了10倍,次级公司的可能赔付范围就在100次
可能性周围变动,而不是10次,初级保险公司的风险大减,而次级保险公司也有
得钱赚。再保险必需由初级保险投保,否则就没有经济规模效应。让市级医保自
已组织补充医保的政策,很明显是不符合风险规律的。在这种体制下,即使有补
充医保,也欠缺有效的服务与应享受的福利。

  中国的医保脱身于福利报帐系统,所以不少时候会有让人啼笑皆非的商业政
策。比如广州市的医保规定,科级及以下人员床位费是30元每床每天,处级则是
45元每床每天,厅级是75元每床每天,而副省级以上是90元每床每天。如果你在
收益比较好的企业工作,工资极有可能不低于高级官员,你可能与高级官员缴同
样的费用,但他们的钱就是要值钱些?正确的商业做法应当是在同一个医保的管
理体系中,可以有多个保险产品,(保)价廉的,福利就差些,(保)价高的,
福利就好些,你愿意为官员补贴,让他们买更好的医保产品,本是无可厚非的事
情,但你非得要搅到一口锅里,让穷人补贴富人,普通人让利于权势者,这就有
严重的道德问题了。

  我们欢迎医保在中国的诞生,但国人能享受到医保的还只是少部分人。按国
务院政策,中国各地应于1999年底建立了医保体系,那么我们可以安全地假设,
起码三年后,国内要建的医保都建立了。1998年国人缺乏医疗保障的达76.4%,
2003年下降了6个百分点,基本上来源于商业医疗保险(商业医疗保险从1.9%增
加到7.6%)。农村80%的人口缺乏医疗保障(险)。很明显,所谓的医保并没有
扩充保险与保障范围,只有在原来并不缺乏医疗保障的人口中来了一次重组,这
次重组并没有向医疗服务的常用人口,比如老年人与慢性病患者,也没有向急需
医疗保障的人口,比如农村人口与贫困人口,扩展。由于设计上的缺陷,只有不
到7%的医保提供了补充医疗保险,让中国的医保从出生开始就显得有些先天缺陷,
不能承担保险应有的社会功效。

  中国的医保大约学自新加坡,所有人都建立了个人帐户,建立个人帐户的目
的有两个,一是投保人纵向经济优化,相当于自我投保,二是建立一种消费观念,
即由于个人帐户属个人所有,让人倾向于审慎地使用(以克服道德风险)。个人
帐户形式的医疗保险近年来在美国也有所发展,尽管不少人认为这可能是一个发
展方向,但总体而言只占市场极微弱的份额。我认为中国发展个人帐户没有必要,
是国人生搬硬套的典型事例之一。无论是新加坡,还是美国,医疗保险都发展到
了成熟阶段,社会保障与边际效应上都没有更多的获利空间,他们所要担心的是
控制卫生总费用的成长,对个人资源进行优化。

  中国的医保最需要是健全的保险机制,即保险的要素与功能,个人帐户很大
程度上会减弱边际效用(社会角度的边际效用,即最需要的人群比不那么需要的
人群有更大的边际效用)与社会保障。在富裕地区,可能不少不那么富裕的地区,
个人帐户都用于报个人支付部分,比如广州市,上海市等等,也就是说,在个人
帐户用完以前,投保人享受的是全免费服务,道德风险巨增。从另一个角度上来
说,个人帐户把部分个人的收入锁定在医疗服务范围,当个体在进行局部优化的
时候,就受到了限制,比如说个体可能会增加食品投入而不是进行一次可有可无
的诊疗活动时,他就受到限制而只能选择这一次诊疗活动。这是典型的不合理资
源配置。个人帐户的设计者可以反驳说,个人帐户迫使个体在平时积累资金以保
证大规模需要时用,个人会自动进行长期规(优)化而避免我所提到的上述两个
不利因素。但关键是如果个人可以长期进行这种规划与优化,从一开始就没有个
人帐户的必要了,徒增行政管理的负担,让别人看着自已的钱,总是不那么放心
(这一因素会更加重道德风险)。

  回应我对医疗模式的分析,现代医疗保险还具有社会功能,即监控医疗服务
者行为,促进医疗质量、服务、与成本等方面的竞争,减少信息不对称对医疗市
场的危害,这一功能极有可能被现有的医保体系放弃。首先医保体系的管理模式
没有对管理人员的激励机制。管理人员的负责对象不是投保人,他们的收入与福
利来源于政府,他们的评估也来源于政府,我们可以说政府会奖励有功人员,公
众会适当评议医保的效率,会吗?首先公众缺乏适当的机制参与评议,其次即使
有评议机制,公众也缺乏宏观评议能力,这一点在论述医疗活动中的信息不对称
时已经埋下了伏笔,大家适当地想一想也就明白了,不细述了。在实际管理活动
中,我在网上没有查到任何一个医保项目公开了它的收支状况,成员构成,赔付
构成,成员满意度,成员实际效益及健康状况。可能我的搜索并不成功,国内有
这方面资料的请贡献,万分感谢。

  政府奖励得力的行政人员方式是什么?中国现有的医保体制没有纵向提拔的
可能性,那么能干的医保行政人员将横向流动,被提拔成为政府其它方面的管理
人员,不那么能干的人升上来继续干!不适当的组织形式会导致医保项目组织管
理上的先天愚型,医疗保险的专业化管理将受限,管理知识与技能无从积累。

  中国的医院缺乏有效竞争,医院从大到小,等级重重,处于技术分级垄断状
态,垄断的社会成本是巨大的,大到病人医生以血相拼。中国医保并不以劝善与
调停者的面目出现,它们又进行了进一步的垄断,把持了最有可能发展商业保险
的群体,相互之间并不竞争,没有竞争,医保项目就没有在日常活动寻求发展与
提高的压力,相当于人缺乏锻练,保险的各种商业技能得不到完善与提高,永远
在原始的低级服务模式上徘徊。

  中国的医疗保险尽管发展了一些现代医疗保险的特点,对原有的医疗福利体
系有较大提高,但仍然缺乏现代医疗保险的众多要素与功能,一些设计上的缺陷,
使得这一体系在社会现实中相当脆弱,并不能达到我们对现代医疗保险的期望。
由于这些设计上的缺陷,原可以以第三者—投保人集体代言人身份对中国现有的
医疗危机加缓解,现在看来暂时以及很长时间内都指望不上了。

  在医疗保险的战略发展上而言,中国政府显然对其社会责任不太关心,它没
有从最需要保险的穷人入手,也没有从医疗服务的常用者比如老人开始,而是对
社会上最有经济能力的人的现有医疗保障进行了一次整合,不能预见它的行为对
可能出现的商业保险的打击,不能妥善设计医疗保险体系,这本身恐怕也是一种
危机,起码是危机发展加重的因素之一。

Sunday, September 16, 2007

张昱:评方飞点《寻正先生是如何寻正的》

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方飞点原文

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寻正的立场:答方飞点

  感谢方兄的指点。我在讨论经济学的基本假定的合理性,用一个“上帝”或
全能者或超人等等观念只是觉得这样更容易理解些,一开始我就用了“假设”二
字,跟你所说的常识中上帝存在与否不沾边。

  我的讨论就集中在一点,人类社会人有自私的属性是否合理,我用利他或利
已型社会的意思就是一个社会中所有成员是否有纯自私的属性,还是有纯利他的
属性,这两种状态都是假想的状态而已,与你所说的常识再次不沾边(即我没有
兴趣来对人类社会进行分型,如果真要分的话,我宁愿分之为管得好型与管得不
好型)。人类社会的分型要看为什么样的研究目的而定,不是象你所简单认定的
只能按制度来划分,那是马克思主义的“常识”,对我而言只是众多看法中的一
种。

  我的系列写作中没有你所谓的立场,你无非是看到我把神职人员定义为专业
人员,再次在这里用到了上帝的比喻,就给我定了一个神学的立场,未免太仓促
一点罢。

  按阿波特的说法,专业是一群人针对某一(系列)社会问题而产生的知识体
系与应对系统,在科学不发达的时代,神学体系覆盖了非常大范围内的社会问题,
这是一个不可以忽视的体系。按照阿波特的定义,其实以前的儒学体系也是一个
类似的专业,只是后来社会发展对所学儒学体系的问题都有了更为有效的应对方
式,这个专业就被淘汰了。西医(即现代化医学)传入中国,西方传教士也功不
可没。在我进一步的讨论中我还会论及教会的作用,因为作为一个专业而言,医
学与神学在根本问题上是有交叉的,这里就不详述了。

  这里我要提醒方兄一点,科学没有立场,凡事可以假设求证,但预设立场就
走到反科学的道路上去了。

  不过我还是要再次感谢方兄善意的提醒,在以后的写作中尽量准确地描述所
阐述的观念。

Thursday, September 13, 2007

释义篇(4)尊严

  我在《医生的尊严》一文中介绍了中国医生在日常医疗活动中缺乏尊严,主
要原因是收入低下,被人为地定义为廉价经济资源,被不懂行的管理人员叱喝,
还被分派杂务。随着被一位自以为了解医院的有冶金背景的人骂了一顿,认为医
生做杂务是应该的。我在该文中侧重于解释尊严缺乏的前因后果,没有太着重于
介绍什么是尊严,什么样的行为损害了医生与患者的尊严。

  国民党当政时期,警察追赶报童,毛泽东一袭白杉儒袍,一挥手,警察就乖
乖地停住了,这是很多展现伟大领袖风彩的电影中的经典镜头,体现了在旧时代
知识分子的尊严,以后的公安,现在的警察,不把你押进监狱,也多半会揍你一
顿,知识分子失却了尊严,首要的是专政工具的尊严。

  即使是普通人,在中国生活就有点缺乏尊严,一旦异地而居,感觉就回来了,
这是我的个人感受(不同意的举手发言,不要乱扣帽子与乱扔砖头)。这一点在
我查找尊严的定义上就有所显现,中文维基就没有关于尊严的定义,而英文维基
对尊严就有详细的解释。

  尊严在英文中叫Dignity,指人应受到的尊重与评价。尊严可以从不同的角
度来理解与实现,比如认为其是一种内在或是外在的属性,又比如宗教的价值判
断与泛神论者的价值体系,都会有不同的理解与担当。中国人有一句俗语,叫
“人命关天”,体现的就是内在价值(恒定的),而在克拉玛依大火中高喊出
“让领导先走!”,体现的就是外在属性(随社会地位可变的)。宗教的价值判
断就与各个宗教的教义相关了,基督教认为神创世人,所以人出生后立即拥有了
人的尊严与价值,而佛教徒认为万物皆有灵,人与动物,甚至植物都有等同的尊
严,所以戒吃肉(不当之处请指正)。不信教的人价值观念就复杂了,因科学而
不信教的多半相信进化论,对人的定义会高于其它动物,某种程度上算是介于基
督教义与佛教教义之间,但有功利化的趋势(即高估对人有利的事物,低估对人
没有太大价值的事物)。

  中国每每在人权问题上为其它国家非议,其关键之处就在于对人的尊严的理
解,无论是否受基督教的影响,民主国家的一个显著标志就在于对“天赋人权”
的看重。这里的“天”,可以是上帝,可以是自然规律,反正是独立于(活)人
之外的一个观念性事物。人存于世,就当有自已的尊严,我想没有太多的人反对
这一点罢。

  人权的观念,看重的是对人的尊严的维护,某种程度上是不计社会成本的,
比如说一群人陷于绝境,尽管人人饿死是一个极大的社会成本,但维系人的尊严
就不能人吃人以拯救一部分人。又比如说一个人失去了现代社会生存能力或者因
残废而生存受限,社会加以救助,就维系了一个人的尊严,尽管这样会对其他社
会成员增加成本。从这种角度来说,人权就不仅仅是人人都能吃饱穿暖,因为那
是我们照顾家畜与宠物的基本要求。

  回到尊严的定义上来,有两层内容,在行为上有尊重的表现,在(对人的)
态度(认识)上有适当的评价。这两层内容往往是同一的,即态度与认识往往决
定人的行为表现,我们也往往通过观察人的行为表现来了解其人的(对人的)态
度与认识。当然,人类有语言功能,可以通过交流直接知道态度与认识,人也可
以伪装,直接交流甚至短期的行为也可能不反应其人真正的内在认识。我以前在
国内的外教中有一个护士,当我们成为朋友之后,他告诉我,学校组织各种大型
活动都把他们夫妇二人请到主席台,令他们感到不安,因为在他本国(加拿大),
他是微不足道的人物(nobody)。这位朋友被当做专家对待,他被尊重、得到了
足够的尊严(超过了他的期望使他感到不安),这就是行为上尊重的表现。同样
是这位朋友,他告诉我他跟我们学院的常务副院长是兄弟,因为他的中文名第一
个字与副院长的姓氏相同,副院长亲切地对他说,他们是兄弟。在他说完以后,
我们一起大笑,以后常开玩笑让他去找他的兄弟解决问题。学院副院长显然对这
位朋友极为重视,这就是态度与认识的评价层面。同样是这位副院长,当他决定
外教只能举办博士生英语角时,我作为硕士生的代表(时任研究生会主席,后改
任副主席)向他建议让硕士生一起参与时,他极不耐烦地说,“那是我的决
定!”,然后扭头走了。在他面前,我没有太多的尊严,相反,我的建议某种程
度上质疑了他的决定,他觉得尊严受到冒犯,所以很为不屑地扭头走了。

  终于研究生毕业,举行毕业典礼,校长到场讲话,开篇就说两天前他才被研
究生处处长通知讲话,所以没有准备。你满以为没有准备的领导讲话会在报歉后
三言两语就下课,那你就错了,他整整述了近两个小时!他认为这个场合就是他
显摆,展示尊严的,毕业生就没有尊严。我在读卫生管理系的硕士时,系里教职
员工的办公室集中在一起,进出这个办公区域有一道门,学生没钥匙,有一段时
间不知为什么,这道门没有处于打开状态。当我在需要到这个办公区办事时,又
记起了需要我放在学生办公室内的东西,时逢公卫学院副院长从该区出来,我问
他能不能帮我看住门,当我取得所需东西进入该区时,他笑着对我说,这就应该
是学院院长的工作,帮助学生看住门,然后我们一起大笑,那天我的心情特别愉
快。受到尊重,尊严受到维护,是一件令人愉快的事情。那位喋喋不休的校长讲
了什么话,在当时就忘记了,只是觉得又被浪费了两个小时。

  由于被中学老师重复着1+1=2的算式带入梦乡,此后常常在老师声音单调,
讲课不精彩时陷入睡梦中,在医学院时,一位老师走到我面前把我拍醒,问,
“你要睡觉为什么要坐到第一排?”刚从睡梦中醒来的我无言以答。后来到了美
国,照样在课堂上瞌睡连连,也常坐第一排,却从来没有老师刻意惊醒我加以质
问。自已也要从事教学工作时就明白了,学生进入梦乡,教师可能比学生有更大
的责任,质问学生,学生又何尝不在无声地责问你自已。说到底,中国老师敢于
质问学生,无非学生没得尊严,老师才有尊严而已!大学里面,学生之是否向学,
爱好该学科,大抵由他们所坐的位置可以定矣,那位老师应该自醒一下,讲得坐
第一排的学生都晕了,准备工作做得不够罢。

  毕业多年了,回到昔日工作的地方,虽然不是沧海变桑田,却也是“人是物
非”了,一位以前同事及朋友已经是副教授、硕士生导师了,看上去苍老了许多。
他兴致勃勃地带我参观新的医院大楼,病人的住院条件的确也改变了许多,单间
的,双人的多了,有了马桶,卫生条件也改善了(谈医院时要谈卫生条件是很尴
尬的,如同你问食品批发商够不够吃一样)。我要看他的办公室,他兴奋地说,
办公室条件提高了许多,然后我看到了无数的办公桌挤在一个狭小的空间里!朋
友不会撒谎,因为我知道他的说法很正确:我当年出国时连一人一个办公桌都没
有,所有人,医生,实习生共享一个办公室,家俱占了90%的空间,如果有幸的
话,能抢得一个抽屉,再加一把锁,那就是你唯一的属于自已的办公空间了!

  我在参观手术室的时候受到了护士的阻拦,理由是来自护士长的指令,手术
室不接受随便参观。我想,手术室大约也有了进一步的提高罢。当年我要为病人
作手术的时候,得由一个狭窄的通道上楼而入,入口排着数口大鞋柜,一张小桌
子旁边坐一个把门(登记)的护士。那些大鞋柜,本着近水楼台先得月的原则,
不是为医生准备的,手术室的工作人员早已瓜分干净了,我们的鞋就放鞋柜的上
面,换上手术室的拖鞋,进去手术,有一次当我手术完毕回到这里,看不见自已
的鞋,守门的护士不同意我穿手术室的拖鞋出去(手术室的财产嘛,看得紧的)。
中国的医院不铺地毯的,所以赤脚基本上不是一种选择,在我左右为难时,那位
护士建议我随便穿一双出去,于是我就随便穿一双别人的鞋去了,穿别人的鞋总
让人不舒服,回去就扔了(现在仍后侮这种愚蠢的行为,应当及时地把别人的鞋
送回去)。朋友仍然恳求着那位护士放行,因为我曾经是这里的医生,但那位护
士不肯让步,终于手术室不得而观,但我观手术室的入口的确有了很大提高,更
多的空间,好象医生也有了放鞋的地方,不再担心被盗了。

  护士长的权威,很多时候是要高过医生的,比如说医生让护士导尿,而病人
又是男性时,医生下这样的医嘱就有不被执行的风险,护士长一叫,护士就乖乖
地去了,不少医院里面,男性患者导尿直接就是实习医生或是资历短的医生的事
了。

  一进中国的医院,缴费窗口,药房窗口,门诊部都挤满了人,排了长龙,当
你千辛万苦轮到你时,却告诉你什么什么单拿错了,于是乎你再昏头转向地找到
错误的源头,又站到长龙里,等呀等呀。大多数医生对此是熟视无睹了,因为他
们领工资,报帐,找房管科,见领导,已经是久经百练了。如果医生单纯就只是
医生(即没有任何领导职务),在领导的办公室里,大多数是毕恭毕敬,无论是
什么样的话题,还不时被领导的电话,办事员的请示,及领导自已的兴趣打断,
一旦打断了,你得老老实实地等……

  那位找错先生不同意我对医生不能得到尊重的结论,他觉得医院的人员配备
远远超出我所得到的1:1.8数据,高高在上的他可能完全不明白这个数据对外国
医生和对中国医生的意义是不大一样的。医生,特别是无行政职务的医生(及护
士),在后勤人员面前,即使后者只是办事人员,也处处吃蹩,尽管他们辛辛苦
苦养着这一帮人,对中国的医生来说,可能医生与其他人员的比例越低越好,因
为这样他们少受点气,多分点钱!当年我在外科工作的时候,五六十位医生的大
外科,只有一位秘书,这位秘书的地位,不见得就比资历浅的医生差,能真正差
遣他的,多半只有大外科主任与有影响力的资深医生了。

  要说感受最深的,恐怕还是那些有意深造读研究生的,不是在校学生的医生,
本来受教育是一种权利,但一旦你需要那些文件,而又没有关系,尊严多半谈不
上,能最后得到同意考试及进入你相要进入的学校,已是万幸了。许多人说,其
它行业也这样,悲哀呀。现在有所进步罢?

  谈医生的尊严,多半作医生的才有体会,医生的配偶也会深有感触,但只要
提到病患及其亲友,我想大多数有一定年龄的中国人都会理解。前面提到了就诊
的辛苦,那只是冰山一角。

  态度对患者及其亲友好的医生我见得多,很多医生也的确具有高超的技术与
医德,但你如果要谈一般情况,恐怕大多数的患者有得报怨。大多数的医生大多
数情况并不注重对病人与其亲友的的态度,有着市恩心里,觉得病患应理所应当
感谢他们的所作所为,在病患没有以实际行动表达这种感谢之前,他们有着一幅
严峻的面孔,接受到感谢之后,他们多半会面带微笑,有时甚至主动关心患者了。

  我曾经提到过在中国患者的隐私权最容易受到侵犯,基于医生的市恩心里,
大多数的医生缺乏关于隐私的概念,许多同学当初医学伦理学靠作弊过关,由于
是非专业课程,大家普遍也不重视。我的印象中,中国的医学伦理学好象也不把
隐私权当回事儿。当我在现在的医院职工诊所递送体检资料时,护士要查询我以
前的X线照片,还得首先给我一张表,让我签字同意她查看我的病历。在中国医
务人员可以随意翻看患者病历,而许多时候对病历有所有权的患者反而会在查看
自已的病历时受到百般刁难。

  在中国住院没有陪伴是不可想象的,陪伴并不只是陪伴,还有大量的医疗与
杂务的责任,输液将尽时,陪伴就得去叫护士进行下一步的活动,叫得过早是会
受责怪的,打断了医务人员的谈心活动,有时也会受白眼的。我不知道大多数的
病人是否会产生低人一等的感觉,因为很多时候你就得仰望着医生们高谈阔论而
自已的问题未必得到解答,医生或许过于匆忙,或许认为你听不懂,许多时候并
不屑于解释过多的细节。而遇到熟人的时候,由于没有平时的训练,想解释也做
不倒。我在当医生时,不时带熟人就诊,常客串他科的解释员。

  当患者长期住院,与医生,特别是年轻医生混熟了之后,医生的态度往往得
极大改善,患者的拘束感大减,多多少少有了些尊严,想来有相关经历的人可以
体会得到,看来建立长期的医患关系非常必要。

Wednesday, September 12, 2007

释义篇(3)经济人

  我在讨论许多问题的时候会无形地用到经济学的角度,而且我也认为经济学
是管理学的基础,我在答找错时也提到了宏观角度要以恶意推测世人,而在微观
管理角度则要以善意度人,在这里我觉得有必要阐述我所描述的这两个角度,以
免误解。

  我所谈的宏观,并不只限于宏观经济学的宏观,指的是一般规律,面对群体
行为,因此,即使是微观经济学也属于这一角度。而我这里所谈的微观则指具体
的事物,针对个体的行为,也就是日常管理中要遇到的问题。

  所谓恶意推测世人,对于于经济学有所了解的人并不太难理解,但没有接触
过经济学的人,比如医生以及医而优则仕的管理人员,就可能不太明白。中国古
代哲学家们就发起过人性善恶的争论,相信熟悉中国传统文化的人是知道二者之
间的区分的了。

  经济学对人有一个基本假定,那就是人性是自私的,经济学始祖亚当·斯密
的原话是这样的:“It is not from the benevolence of the butcher, the
brewer, or the baker that we expect our dinner, but from their regard
to their own interest”(我们能得到适当的晚餐,并不出自屠户、酿酒家和
面包师的恩惠,而是他们维护自已利益的结果)。后经多位学者的努力,发展成
为一个关于经济人(Homo economicus or Economic man)的观念,尽管受到不
少社会学者的批评,甚到经济学家也意识到这一定义的狭隘性,但几乎所有的经
济分析,除非明确地提出来,都会隐含这一假定。

  经济学分析并不足限在物品流通与商品交换领域,当经济学家把他们的分析
手段扩展到其它社会现象时(比如张五常分析中国女子的裹脚),经济人的假定
就会显得不足,所以对经济人概念的批评,很多时候只局限在特定的领域才有意
义。以我对生物体的认识,经济人概念并不仅仅是一个假定或者经济学者随意建
立的一条公理,而是一种自然选择,是社会经济发展的必然。

  我在《医疗模式》一文中谈到了信息不对称,引入了一个人类社会及至于任
何生物体不可或缺的特点,即信息的产生与使用。在经济社会活动中,我们不妨
假设存在一位智能设计者(即基督教里所宣称的这位创世者或神),他可以任意
改变人的本性,即要么利已,要么利他。那么什么样的设计才会最有效率(即有
最低的社会成本)呢?

  一个完全利他型的社会是不可想象的。首先这个社会必须拥有无限的财富与
资源,否则,基于利他原则,每一个成员都会尽量节省资源而最大程度地生产资
源,成员很容易走向灭亡的命运,尤其是在缺少成员规模时。我们必须再次假设
其他社会成员能有效地看顾所有的成员个体才能使这一个社会生存,为有效地看
顾社会成员,那么这个社会就不得不收集个体的需求信息加以综合而对社会资源
进行合理的分配,且不说这会极大地挑战社会整体的管理能力,对信息的收集与
整理也会极大地增加社会运作成本,这个成本是如此巨大,以致于每一个失误都
有可能危及某个个体的健康与生命!现实中这样的社会的残酷会远超我们对利他
型社会的浪漫的想象,因为基于利他原则,年老的成员或者体衰的成员,在生产
资源不够自已的消耗时,必定会减少消耗以确保生产的主力得到足够的资源,当
然我们很容易说他们将会被其他人提供足够的消耗资源,这样的话我们必须要发
明饥饿测试器,也要有强迫老人进食的准备。

  上帝不是没有能力设计利他型社会,群居的蚂蚁与蜜蜂某种程度上算是为此
所下的注脚,其它也有不少物种有损已利他的行为,几乎所有物种都把种族的生
存排在个体的生存之前。但以我对上帝的揣度,利他型社会存在的根基是要牺牲
人的自由意志的,处处须按利他的本能行事,社会成员有着严格的分工而不会为
自已的工种叫屈,从这个层面上说,其它物种可能进化出智能,蚂蚁与蜜蜂则没
有这种可能性,它们的高度“利他”性的协作,使得任何变异都有可能造成种族
危机,从而被选择出局,它们应当说陷于了一种进化陷阱。

  相信进化论的人多半可以作这样的推测,人类进化史中也不是没有出现过利
他型社会,只是同时出现的利已型社会很快就把他们选择出局了。我们也可以作
这样的想象,在一个充满各种样人的社会中,有利他的人,也有利已的人,如果
鸡犬相闻但老死不相往来,大家也就相安无事,但人嘛,总是活动的,社会中交
往是必定的,于是利他的人的命运也就是注定的了:淘汰出局,没得商量!

  经济人的概念在经济学的讨论中也常以理性人的面目出现,所谓的理性,指
的是人追求利益最大化(用最小的成本获得最大效益),是对经济人的换一种说
法,跟日常中我们所讨论的理性思想不沾边,并不是说人人都讲道理或是懂道理。

  我在《医疗模式》中讲医生要绅士化,如果人人都是纯粹的经济人,那么要
么不能绅士化,要么绅士化后的医生并不与常人有什么不同。在这里,我们就必
须要用到经济人批评者们的角度,即所谓的社会人、道德人(Homo
sociologicus or Social man)。社会人的假定就是人并不追求自我利益而是维
持一定的社会职能。论及社会人、道德人,大家同样可以追述到亚当·斯密,在
他出版《国富论》的17年之前他还出版了《道德情操论》(The Theory of
Moral Sentiments)一书(那时他是正宗的道德哲学的教授),在该书中他认为,
人属于社会大团体中的一员,为了这个大团体,人可以牺牲自已微小的利益。

  作为管理学的学生,我更喜欢用有名的贺松效应(Hawthorne Effect)来解
释社会人,这也与我前面提到的微观管理角度相对应。

  在二十世纪初,受科学发展的影响, 泰勒首先提倡了科学管理,认为管理
学应当是一门以对人行为的科学研究为基础的学科,而福特生产线的发明又为这
一思潮添加了工业动力。在这种思想体系中人是机械的,存在某种条件或环境让
人的生产效率最大化。贺松试验就是要找到让工人生产效率最高的灯光条件。

  贺松工厂是美国芝加哥附近的一个电器工厂,在1924年至1927年期间,一些
学者在该工厂进行了该试验,让试验者惊讶的是,当灯光降低时工人的产量上升,
当灯光增加时产量也上升,当实验增加了对照组,对照组灯光没有改变,但产量
也上升,上升幅度与实验组不相上下。后来试验者还发现工人对灯光强弱的喜好
取决于实验者对他们的暗示。贺松效应指的就是被试验者出于对试验者(关注)
而出现的反应。在贺松试验中,灯光对产量没有影响,而工人得到试验者的关注,
增加了产量。

  为什么工人会对没有实际经济利益的社会信号起反应呢?其基础,就是社会
人。如果说经济人假设侧重于外在的物质条件的刺激,那么社会人假设就侧重于
内在或者外在的非物质条件的刺激。我以前谈到了兴趣对专(职)业精神与道德
的影响,那就是一种内在的非物质条件的刺激,而贺松效应就是外在的非物质条
件的刺激。也就是说人是一个复杂的社会单元,尤如马克思所说的,是“社会关
系的总和”,但我毫不犹豫地相信,这个社会单元具有强烈的独立性与个性,建
立在经济人的假定之上。对喜欢三七开的国人来说,我不妨说人的70%是经济人
而30%是社会人。

  贺松试验之所以开创了一个管理学的新时代,就在于它校正了我们,特别是
管理学者与管理人员对人性的看法,人不再是机械地执行管理人员分配的任务,
而是拥有一系列社会诉求与因应的工作个体。在工业化生产的社会单元来说,社
会人对工作任务的质量与产量的影响要远远小于服务行业生产的人员,尤其是专
业人员。因为后二者拥有更多的选择与独立的见解。

  管理人员要作两种决策,一种是商业政策的决策,或者说经济学的决策,比
如说你售卖的商品必须要覆盖成本(卫生部的高官有中央专门的供应司支持,多
半是不用这样考虑的,但那是特例),或者你的工作人员每天应当工作多少时间,
这里你的决定就当基于经济人假设,你专门低于成本售物,几天后就关门大吉,
无益于你的顾客,你让工作人员尽量工作,那么他们可能尽量不工作让自已利益
最大化。

  在不违背商业政策的条件下,面对日常管理,则需要有社会人的假定,一个
顾客遇到了麻烦,你不能以恶意来推断他故意增加你的成本以获取个人利益,即
使真实情况如此。同样你的职员请病假,你就不能假设他装病来换取同情,即使
真实情况如此。社会人的假定并不是束住了管理人员的手脚,相反,这种假定
(及符合该假定的行为)极大程度地丰富了管理人员的工具箱。

  有人告诉我每年6月15号是微笑节,这一天你应尽量对周围的人保持一张笑
脸,让他人体会到你的愉快。对于管理人员来说,仅仅局限于经济刺激无疑是代
价高昂的,因为这些刺激最终都会转嫁到成本,让你的产品失去竞争优势。而面
对社会人,如果你的微笑、适当的鼓励、荣誉、社会责任等无形的刺激都会产生
作用,有时可以起到经济刺激起不到的作用,那么你就可以在不增加成本的基础
上提高产量与品质!这就是为什么我说,微观管理活动中你必须有最大的善意假
定才能成为合格的管理人员。

  国人很容易就把我前述的两个关于人的假定搞反了,进行经济学决策的时候,
人们通常加以社会人的假设,比如医生的工资,医疗定价,行政法规等等。被中
国重复上万遍的谎言之一就是,上面(或者说中央)的政策是好的,但下面的办
事人员给办坏了。俗语中还说,经是好的,但歪嘴和尚给念歪了。这个谎言太有
市场了,每次回国都会听到无数遍。中国人喜欢集权,但又不知道如何运用权力,
每有宏观管理的失误,就责怪执行不力,似乎政策的执行就不在政策的规划之中,
比如科普法,就形同垃圾,结果搞得一蹋糊涂。法规如果不进行可行性,实效性
的论证,制定反而不如不制定,因为仅有一点法制精神都被这种垃圾法规破坏得
一干二净。好的政策就是得到实行有实效的政策,而不是听起来讲得很好的政策,
又比如国家的医师法,读法律条款,讲得头头是道,但却是一个劳民伤财的花架
子,除了给医师执照考试的体系创收外,并没有阻止任何一个不合格医生骗钱处
方,少林寺的雄起丹,照样卖得欢的罢。如果大家都是良民,不会医病就不处方,
那还要这医师法干嘛?

  如果说国人爱摆出爱国爱家的高姿态,爱以良民为根基规化法纪政策,那在
实际管理活动中动不动就打击刁民的做法就显得非常可笑了。我参观一个市级大
医院时,看到了数个摄像头,院内工作的医生告诉我,领导想要看到究竟是谁经
常迟到早退,与此同时,我尚未走进其急诊科,就闻到急诊科室厕所传来的怪味,
另一侧的建筑工地上传来嘲杂的声音,就诊的人们或其亲友在泥沙与灰尘中急急
穿行。前面找错先生找我的茬,有网友分析他正是那种不懂装懂的官僚之一,他
就具有中国管理人员常见的那种特点,首先他会闻味儿,什么味儿呢?经济人的
味儿,不见其面,先定刁民,于是刁民的话,不管有理无理,都属于驳斥范围。
外科医生喋喋不休,有理无理都是刁民,所以讨厌。咱们回放到湖南衡阳医学院
附属第一医院所发生的案子上来,死者家属闹事最初最起码的要求是什么?见见
医院管理人员!由于医院管理人员首先把他们定义为刁民,不敢见,不愿见,终
而至于不见。这矛盾即使有化解的可能,也完全被该医院管理人员放弃了,傲慢
与偏见激化了本来可能不深的矛盾,终而至于不可收拾。

  我在国内见过大小官员,大多跟那些不称职的教师一个德行,动则威胁、罚
款、以及其它惩罚,而常规的激励机制又被他们用于慰劳亲信或者奖励听话成绩
好的学生了,于是乎极少起到诱导,劝解,鼓励的作用,微观管理多以阶级斗争
为始,最后以官员老师们摆足了威风而稀里糊涂结束。

  国人的官风是可怕的,当我告诉朋友要回国,不是中国人的多鼓励,而是中
国人的就大不以为然,总认为我很幼稚,劝解的语言多涉及具体管理事务,总而
言之,就是中国处处是刁民,我在美国习的是正道,面对刁民,多半是无用的!
面对朋友的热忱劝解,很多时候只能苦笑。出了国,见解就未必高,尤其是没有
面对自已的专业的时候,大家记下了罢。

找错2007年9月4日原文

请点击以上标题阅读找错原文。

对找错的《双蒸饭》的评论

  读了找错《双蒸饭》一文,实在是不知道如何下笔回复,尽管找错批评我的
“大块头”,他的块头好象也不小,可见下笔行文有许多时候也有着一定的自然
规律。块头大了,为文者就要谨慎,你究竟要说什么,说的是否清楚,就至关重
要了。我所作的这一系列,涉及一个严肃的话题,说它“性命攸关”也不为过,
我所面对的读者是大众,鉴于新语丝网站的特点,应当说我所期望的读者是具有
一定理性精神,开放思想,或许在具体科学学科上缺乏专业知识,但他们都能运
用常识与推理对事物、争论有识别和自已的见解,对于不确定的领域,适时保持
中立的立场。我丝毫都不怀疑,人人都有向善与公义的心,正是基于这样的热忱,
新语丝把大家带到一起来了,尽管言语有争议,忧国忧民的心态却不是可以否认
的。

  我在最初的(0)节里强调我的观点,中国医疗体系陷入了危机,因为我的
自身经历,用生活的经历证明这个系统是不可靠的。接着我描绘了中国医生生存
在日益增加的暴力环境中(1),当然我提到了医生收入为后文铺垫。如何定义
危机或许有不同的标准,但我相信大多数读者都或多或少有了自已的看法。我在
(2)中详细对比了各个卫生系统,认为中国的医生受到了不公正的对待,收入
太低,而且我明确地提出了卫生系统效率低下,不是中国穷不能支付医生适当的
收入,而是系统浪费。在(3)中我进一步指出收入低下的后果:中国存在着医
务人员的大量流失,其潜在的社会效应是巨大的,医生的培养有着很高的成本,
这种流失又是社会资源的浪费。在(4)中我阐述了如何评定医生的合理收入,
对不起,经济学是我所知唯一能解答这一问题的学科,其他人有高明之见,不妨
详细论之,一味的漫骂,我没有兴趣接招。在(5)中我提出医生收入不合理的
源泉,即国家的不适当的价格管制,不适当的价格管制,导致了医生见钱开方的
现实与贫困救助医疗的缺位。在(6)中我进一步论述医生资源的人为廉价化的
经济学与社会后果,即失掉尊严的医生导致全医疗体系的贬值,医疗人事内部关
系的错位,与医疗资源的严重的不恰当配置。在(7)中我讨论什么样的系统才
算是局部合理的系统。我还会进一步阐述医疗体系的不合理现象,希望能在最后
给出一个我认为适当的解决办法。

  因为我的讨论是涉及一个严肃的命题,有许多内容对一些读者来说可能并不
太易懂,或者说是接触不多,所以我说大家不要边看电视边读文章,是一种隐喻
的手法,没有太多的意思。只是想告诉大家我写的文章不是娱乐性的文章。我已
经说过了,如何评价,那是读者的事情,有人告诉我读后的感受,无论褒贬,我
是感谢的。

  纵观找错《双蒸饭》全文,多是发泄对我系列文章的不满,没有太多的需要
我特别加以讨论的地方,所以我以评论而不是答覆为题,也就没有必要在细节上
纠缠,因为我们价值取向可能存在巨大差异,对语言的应用就相对不一样,讨论
的结果对双方未必有任何益处。为说明我们的差异所在,我在下面列出一些(并
不是所有)的分歧。

  我拥有外科学硕士学位,曾经是外科医生,目前也与许多外科医生共事,对
外科医生某种程度上有认同感,相信有相同经历的人可以理解。你不时以医生的
代言人自居,竭力论证我对医生的道德有偏见,但你毫不客气地骂他们是“老娘
们”,你这种言行不一致是非常令人讨厌的,你的骂人方式(包括站着怎么着…)
表明你对妇女有严重的歧视倾向,坦率地说,你触及到了我个人道德的底线,跟
你讨论问题可能会是一种负担。我很能理解为什么外科医生会报怨,因为他们比
医院其他工作人员收入高不少,因此某种程度上也多了一些尊严,这不,你老大
约是视察工作的人吧?不受你喜欢没办法。内科医生也报怨,但胆气要小些,护
士们的报怨,那只有同他们一起工作的人才知道了,在管理人员面前,他们最乖
了。希望这些解释能让你“明其妙”罢。

  方舟子多半不会做双蒸饭,我也不会,你把理由从天边列到地角,我还是会
告诉你,蒸一遍就够了。还用得着多说么?

  你对“正常的综合医院”的解释很有娱乐性质,很象一个中国的综合性医院
院长的发言。“医院的盈利足够发放员工的工资”,盈利,指的是(毛或净,视
情况而定)收入减除成本后的盈余,员工的工资,那是百分之二百的成本。想来
你把对我文章的讨厌也压缩进了这一定义,“员工里没有流氓”,我实在不知道
如何来评论这一句话。综合性医院区别于专科医院,即它们面对的是所有的医疗
疾患,而不是有选择性地针对某一医学领域疾患,后者叫专科医院。至于科室的
设置,那是医院内部的问题,并不是非要内外护儿,配套科室全部都有才算综合
性医院,科室配置的规模,是与医院总体规模相关的。无论你承认与否,乡镇级
医院,只要是医院,多半都是综合性医院,因为它们面对所有疾患。综合性医院,
可以称大,称小,可以分级,比如镇、县、市、省、中央等,可以称一般性的,
大多数的,少数的,个别的,也可以按隶属关系称部属的、地方的、医学院附属
的。你所定义的正常,对于社会学研究没有太大价值,不同的人员在检验同一组
(综合医院)成员多半分不清楚哪些是正常,哪些是异常,而我在这里列举的可
行的分类中就不存在这一问题。

  我是典型的鲁迅的崇拜者,跟他一样,对闻着味儿读我文章的人也是有些不
感冒,你有找骂的习惯,我却没有那么多的闲时与口舌,其他人愿代劳者,在此
谢过。我原说你只要有事实与逻辑(抱歉,你这两方面者欠缺得很),就可以和
我讨论,现在需要加一条,那就是在读懂我的文章以后。我并不歧视你的专业背
景,括号里的注角是为评论你的思维不严密而下的,随便问问你的专业背景是想
用你专业背景内可以懂得起例证与你讨论,但现在看来没有必要了。

  我当初出国就是因为看到医生的社会地位日益下降,得不到管理人员的尊重
与合适的待遇,因而临床工作质量得不到保证,从而愤然出国改修卫生管理,在
完成学业后意识到了中国医疗的系列问题还不仅仅只限于错误地对待医生,故而
决心动笔整理与描述我对中国医疗现状的认识,想不到第一个跳出来指责我的会
是一个看过多家医院的冶金业前辈,而指责的居然是我对医生的苛责…无限郁闷。

(7)医疗模式

  2003年4月我在北京新浪网上看到一则报道,说昆明的某民营医院对患者进
行签约治疗,简而言之,患者病治好了,给钱,没好就不给,报道中的患者李先
生在15天后治愈,于是皆大欢喜,谓之“签约治疗”模式。我当时将之归于中国
自以为聪明的创新加以收集。

  我在之前探讨了很多中国医疗体系的错失,重在破,但破而未立,让人不免
疑惑何为正确的医疗模式,“正确”二字对于科学学科的研究人员来说是很敏感
的字,大多数时候显得不合适宜,我更愿意象医生那样说“健康的医疗模式”,
或者用经济学的语言“最优的医疗模式”,要么用管理学来说就是“合理的医疗
模式”。

  在医学院学习的时候,我还算是认真积极的人,一次听取一位社会科学的老
师大谈特谈“生物社会医疗模式”,当时听得稀里胡涂,觉得高深无比,后来学
了卫生管理,才知道老师当时讲了个稀里胡涂,他根本就不懂得他所讲的内容。
好歹他做了一次报告,我也听了一次讲座……

  我有这样的认识,在科学领域内的重大发现与发明,都特易懂,反而是那些
可有可无,贡献不大的研究非常艰深难懂。我所讲述的所有道理与推断,很多时
候并不需要专业知识,更多的是依靠常识与逻辑,起码我主观地在维持这一风格。

  我在实习的时候遇到过这样一个患者,他的血压奇高无比,远远超过正常值
区间的高限,但他没有任何的高血压症状与体征,降压药对他也不起作用。我到
现在为止也没搞清楚他是一种什么样的状况,之所以不说疾病,我怀疑他未必有
什么疾病。好了,在这里我们必须讨论什么是正常值,及正常值区间。人类血压
正常值不是算出来的,而是测出来的,怎么测呢?我们找到一批正常的人,所谓
正常,也没有金标准,就是在我们规定的范围内我们找不到我们预定范围内的疾
病与体征,对这些人测量他们的血压,我们取大部分人(比如90%,究竟是多少,
多年不用忘了)的血压范围,定为正常范围。血压正常值的意义,不是说你有超
出或低于它域值就是异常,而是说你离那域值愈远,那你血压异常的可能性愈大,
如果你在域值范围内,你的血压异常的可能性就很小。可能小并不就不发生,彩
票总有人中奖,而你去买彩票中奖的机率却小得可怜。同样可能性大未必就一定
发生,这样的例子举不胜举,不赘述了。

  我举血压的例子,就是要说明生物的多样性,生物科学往往比其它科学复杂,
其根本区别就在于这种多样性或者说差异性。这种多样差异性并不仅仅局限在血
压,人的大多数生命指标,对药物的反应,疾病发生发展过程,都得要借助于统
计学,医生不是算命先生,绝大多数情况下,他们无法象物理学家或化学家那样
准确地诊断疾病与预测结果。

  再比如你感染某种细菌,医生可以分离出这种细菌,知道它对什么样的抗生
素敏感,但同一种抗生素对患者甲有神效,也有可能在患者乙就完全没有效,其
原因就是,某种程度上的蝴蝶效应也在人体与生物反应中存在。药品往往要经历
多阶段的实验才能确定它的安全性与有效性,其根本原因就在这里。

  为什么说“签约模式”是一种愚蠢的创新呢?它违背了我们对疾病与预后的
认知,常规的医疗服务售卖的是服务,而不是治愈。在许多的疾病中,比如常见
的感冒,医生是没有办法治愈的,但患者会自愈。如果“签约模式”大行其道,
那我们不难想象,医生们对于此类疾病将会极力夸大扭曲诊断而得到对他有利的
“约”。再其次医学迅速发展的今天,威胁人类健康的是大量的慢性疾病,这些
慢性疾病是无法治愈的,这“约”想立也无从立起。即使是急性疾病,可以治愈,
但也有大量的因素不受医生的控制,比如患者的营养状态,就诊的早迟,或者其
它意外情况,最终这“约”将因为大量的纠纷而不能执行,患者损害健康,医生
损失收入。为鲁迅父亲治病的最后一位名医都说,“医生治病不治命”,“签约
模式”是人力抗天的又一次体现。

  回到经济分析中,我们再次假设我们可以设立一个令患者医生都能遵守的
“治愈之约”,治好了的给钱,没治好的不给钱,可以想象,因为生物的多样性,
一部分病人将会被定义为治好了,而另一部分人没治好。医生没有画饼充饥的本
事,所以如我前文所述的那样,为没治好的人服务的成本将发生转移,到了治好
了的人头上,医疗价格将上涨。医生患者将花费大量时间在撰写这一“合理”的
条约,如同市场叫卖一样,其交易成本大增,医疗价格再举上涨。在平均成本大
增之后,如果患者在治愈后逃票,那医生的损失将会很大,医生将会要求患者更
多的现金保证。也就是说,综合考虑这三方面的原因后,国人看得起病的将寥寥
无几,医生的收入恐怕比现在还不如。

  “签约模式”虽然是一个不可行的医疗服务模式,它的发生并不是那些患者
与医院的一时心血来潮,而是如前文所述,是目前患者对医疗体系失却信任的体
现,是有钱人花(格外的)钱买质量的典型例证。

  我在上文描述了诺贝尔奖获得者,卫生经济学开创人肯尼思·阿罗论及的医
疗活动中的不确定性。要完整地评议什么才是合理适当的医疗模式,我们还得讨
论阿罗在他开创性论文中论及的另一医疗活动特点,即信息的不对称性。信息的
不对称性简而言之就是,患者对他们自身懂得远不如医生为多。信息的不对称性
是广泛存在的,比如你尽管天天看电视,你对电视机的了解无法跟修电视的比,
更无法与生产电视机的厂家相比,但你却能买到质优价廉的电视机,你对理发技
术一无所知,但你也能找到合适的理发员为你理发。为什么信息不对称在其它行
业不成大问题,而在医疗行业却是问题重重呢?

  阿罗还将政府干预列为医疗卫生活动的特点之一,而我认为政府干预不是医
疗活动的内在特点,而只是一种社会后果,故而我想从医疗活动本身去探讨什么
才是合理的医疗模式。我将会在专门的章节谈政府干预。

  信息的不对称导致商业交换中的投机行为(即低质高价),投机行为有利于
拥有信息的卖方(买方也可以拥有更多的信息而得到投机利益,但更为少见)。
信息的不对称性在其它行业对经济活动有着危害甚小有两个原因。首先产品与服
务的竞争形成的品牌意识极大程度地降低了信息不对称的危害,品牌意识相当于
延长了买方对卖方产品与服务的评估期限(这种期限的延长,可以超过了普通人
的寿命),填补了买方信息不足的缺陷。其次许多产品直接提供品质保证与售后
服务,极大程度地减少了信息投机行为。

  相反,在医疗活动中,由于生物体的差异性与医疗结果的不确定性,患者接
受服务的结果没有比较规范的评价体系,患者两次服务之间都有可能缺乏可比性,
患者很大程度上是盲目地接受诊断与治疗。其次医疗活动是一种强迫性消费,时
间上的紧迫性导致了医疗活动的地域性,即医疗活动难以形成大范围内的竞争,
由于医疗活动面临很高的经济与社会成本,人类社会还有意识地减少医疗活动中
的竞争,终于形成了医疗界高成本的信息不对称现象。

  如前所述,医疗活动不可能在不增加成本的基础上提供品质保证,同样,由
于信息不对称,患者没有能力区分后续服务是因为非医生的原因,还是医生劣质
医疗的结果,所以在医疗界也就不存在售后服务。而且在事实上,即使不存在信
息差异,单从某一个人某一次的后续治疗上来说,另外一个医生也很难作出上面
的判断。

  由于与前述的医疗活动中的不确定性结合,在医疗活动中的信息不对称的后
果是很严重的,首先医生有选择性的提供信息,让患者消费他们本来不需要的服
务与产品。中国人医疗活动中药品费用在总费用中高达50%以上,我的估计是起
码30%是不需要的。这种浪费是惊人的。医生会从医疗器械与检查活动中收取回
扣,医生为10%至20%的回扣,造成医疗资源的浪费是巨大的,各种浪费加在一起,
可能远远超出我所估计的30%。

  其次是医生服务质量不能保证,偷工减料成了常态,医疗错失不但不受到应
有的惩罚,反而因为要纠正错失,掩盖错失,医生会提供更多的后续服务,并从
后续服务中获益。美国医学科学院认定美国因医疗错失每年损失170~290亿美元。
而在中国的这种医疗环境下,可能绝对数据还会远超这一数据,尽管存在巨大的
美元与人均消费的差距。

  那么在自然条件下,医疗活动是如何克服或者说克制信息不对称及其后果的
呢?这就是我要谈的合理的医疗模式,这里的合理只是局部的合理,或者说局部
最优,有非常大的欠缺,如何确定一个有利于国人的医疗体系,那是我这一系列
讨论的终极目标,但在这里我们或许可以尝试把条件理想化,(借助于常识与逻
辑)初探什么是一个比较合理优化的医疗模式。

  中国人都熟悉这样一句话,“久病成良医”,也就是患者主动吸收医学知识,
减少信息的不对称性。这种局部行为在一定范围内是合理的,其合理的成份就在
于患者对自身疾病的认知,让他们能更好地配合医生。但如果我们要求患者拥有
医学知识到可以纠正医生的错失,可以为自已诊治的水平,那就不正常了,不附
合社会分工原则,造成社会资源浪费(只为自己个诊治的医生显然是一种浪费)。
换一个角度来说,这未免低估了医学专业化的程度。患者不需要成为医生,但需
要更多的信息来选择好医生,提高信息利用的效率,这需要社会与医生行业的配
合,以后会有专门的章节讨论医生行业,在此我只是想列举理想的医疗模式的条
件之一,即患者拥有判断医生优劣的信息。

  我出身农村,不巧的是出生早了一点,那时候还在文化大革命,大量的精力
革命去了,生产就荒废了,一家三口,我能每顿得一碗儿米饭,而其他人就靠粗
粮(米和面称为细粮,粗粮包括红薯、洋芋等)裹腹了。总而言之,营养不良。
后来家境改善,父亲本着他的专长,常让我吃补药。补药这东东,就是典型的医
生投机于信息不对称的行为,没病也来治病,中医称之为补药的东西,多半可以
作为食物,吃不出问题,中医前辈们在信息不对称上投机,后来被不太懂行的徒
子徒孙们内化成医理,搞得真有那回事似的,唉。医生要在信息上投机,如同你
去市场砍价一样,不精明的买家,总要付出更多的钱。如前所述,医疗活动的特
点让市场少有选择,而显然,医药资源在任何一个时代都是有限的,为不浪费资
源(医生为10~20%利润浪费掉100%的资源),社会选择了“保证金”的方式(大
家觉得不好懂的话,把它当作医疗界的“养廉银”好了)。也就是说社会愿意支
付20%甚至更多的那些可能被医生浪费掉的资源直接予医生,从而去节约宝贵的
医药资源。显然,社会保证金会让医生比拥有同等投资(物质与人力)水平的其
它行业更高的收益。

  在理论上讲社会保证金是一回事,如何在医疗活动中组织实施又是一回事,
就如同那“养廉银”,领取了“养廉银”并不能马上产生清官,有了机会他照贪
不误。那么,配合“养廉银”的有什么样的社会举措呢?在中国,德育教育是一
个讲得很烂的词,我不妨避开。配合社会保证金的是希波克拉底誓言。保证金让
医生有了优越的物质生活条件,从而为将他们“绅士”化提供了可能性,医生这
一行业被社会推到了社会道德的至高点。要求医生有高尚的行为,成为社会道德
的代表,其目的,就是增加医生投机行为的成本,因为一旦暴露,他们就身败名
裂,承受远超于常人的道德谴责,这就是为什么医生一为钱较真(见钱开方)就
要挨骂,而大家平常总是付钱才能取物的。

  上面我提到了理想医疗模式的条件之二,即医生要绅士化,要在社会中付于
他们高于常人的道德要求,增加他们的投机成本。换句话说,医生要有社会精英
的地位,人们应当自然而然地信认与尊重医生。

  俗话说,“日久见人心,路遥知马力”,如前述其它产品与服务可以通过延
长消费者评价的期限而为消费者增加认知该产品与服务的机会,从而减少信息不
对称,在医疗活动中,这体现为持续的医患关系。

  持续的医患关系不但增加了患者评估医生服务质量的信息,也为上述的对医
生的道德要求增加了更多的社会约束,所谓乡里乡亲,国人卖东西对陌生人可以
大喊高价,对熟人,却总是要厚道些,大家生病去医院,首先都要想想这家医院
里面有没有关系,有的话,当然要利用一下的。同样的道理,经典的医疗模式要
求长期持续的医患关系,这一点,不消说,中国几乎没有。由于在以后的对医生
分化与分工会有更多的分析,我不再进一步讨论了。

  如同我以前所论及的,经济学家并不直接信任任何人,总要以最大的恶意推
测世人。绅士化后的医生由于有了社会保证金,可能可以抑制住他们开补药或偷
工减料的冲动,但这并不能有效地防止他们的错失,让他们成天却享受精英的尊
重与社会的爱护,而忘记了医务学习与长进。这里我要引入理想医疗活动的第四
个条件,即同行评议。同行评议导致同行压力,让医生尽量成为合格的合乎社会
要求的资源。

  在这里我不妨在更广泛的范围内来谈同行评议。把民主当投票的人要注意了,
民主并不是多数原则,民主既要保护多数人的利益,也要保护少数人的利益,其
根基不在人数的多寡,而在合理的社会利益,合理的社会利益并不总在多数人,
很多时候都不在,所谓“真理掌握在少数人手里”,多多少少就有这个意思。科
学杂志与其它社会杂志的根本区别就在于有同行评议,当同行评议走向衰败,如
同现在的中国,其结果就是学霸学阀,产生大量的不懂行的“专家”,也使得造
假成风,让方舟子等人忙不甚忙。为什么中国大量的学术单位用了单一的比如说
SCI因子数作为唯一的考察学术能力与成就的指标呢?因为缺乏同行评议。科学
发展到今天,通才已经没有了,能判定某学术领域成就与创造的必需要同行,当
学术单位缺乏民主机制,同行的意见不被重视,长官意志取代同行评议,而长官
又多半不懂行,哪有比用一个简单的数字更为省事的呢?

  回到医生问题的讨论上,医生与患者之间存在信息不对称,而与同行之间则
不对称性大减,同行评议就是让医生之间相互监督与促进。同行评议如果只是坐
谈会,显然并不能起到我们希望它起到的作用,那么要让同行评议超越空谈,我
们就必需要赋予于其一定的权力,这个权力,就是我要谈的第五个条件,医生行
业的自我监察。

  中国无论是关于医疗体制的改革,还是日益增多的医患纠纷与社会问题,我
们看到医生行业的缺位。中华医学会显然是一个不称职的社会机构,只是中国政
府常规体制中的一个木偶,这一个木偶对中国医生乃至医学行业的损害是无与伦
比的,因为它占具了医生行业协会的名头,却不履行任何医生行业协会的职责。
事实上任何有效社会生产单元与社会都是共生关系,即社会需要医生,医生也需
要社会与患者,在长远的利益上是一致的,持续地损害任何一方的利益都会导致
共生关系的减弱与资源的不当配置,中国医生已经站在危机的风尖浪口,而中华
医学会悄声无语,实在是让人乏言相责…

  医生行业的自我监察,也就是医生行业的自律性要体现在执照管理与认证,
设定医生医疗活动范围,为医生整体福利代言,促进医疗管理制度向合理的方向
发展。由于行业自律性,政府减少法制与行政干预,二者应保持一个合理的分配。
这里面的道理十分简单,法制体系与行政干预都有巨大的社会成本(方舟子与众
多造假者干仗,钱都流进法院里去了,这大家好理解罢),在行业自律时,其社
会成本可能远小于政府干预,这是无疑应选择行业管理而不是政府干预。国人以
为发了执照就完了,那显然是愚蠢的,国人以为出几道题,得了60分就是合格的
医生了,那显然是愚蠢的,得到的是现代医学训练,却要去开中(成)药,国人
吃得不亦乐乎,那,显然是愚蠢的,还要我再罗列下去吗?

  即使是在我上面所列举的五条原则下,我还不能完全信任医生。显然医生在
信息不对称状态下对医疗错失还没有承担足够的责任,因为即使是同行评议,也
未必能发现这种错失,经治的医生,也还拥有同行们所不拥有的信息优势。第五
条原则就是重罚医疗错失,让信息不对称产生错失行为的机会成本大增。美国有
研究表明,即使是在美国,也有高达90%的医疗错失不被患者发现与起诉,这里
没有合乎人意的选择,但象中国卫生体系这样放任医疗错失的,实在是愧对国民。
患者发现医疗错失的机率本就非常少了,发现了的,多半都是性质非常恶劣的,
这些错失都要被千方百计地掩盖,很难想象,医生会因为害怕错失而改变行为。

  在这里我尽管为法院重罚医生提供了经济学基础,但我也希望法官们慎用这
一工具,因为医生的培养,尤其是好医生的培养,是非常长期的社会投资,即使
我在这一系列中所呼吁的改革被立即实行,恐怕中国也需要起码十年,甚至二十
年才能让中国的医疗环境得到显著的改善。医学博大精深,很多时候会发生不可
避免的错失,比如美国医学科学院的报告并不认为所有错失都是可以避免的。总
而言之,多听听没有利益联系的真正的专家的意见是恰当的。

  对医生重罚可能会极大程度地限制同行评议,因为经治医生与同行之间存在
着信息不对称,经治医生可以拒绝提供相关信息而自保,在这样一种氛围下,同
行评议可能会流于形式,不利于开展开诚布公的医疗探讨活动,让医生得到教益
与成长。这里现有病人的利益与未来病人的利益就发生了冲突。在这种情况下,
分清同行评议的性质就非常必要,对基于医生教益与成长而进行的同行评议就应
当保护,在美国,这类性质的同行评议受法律保护,不能成为患者起诉医生的证
据。这种法律的法理学依据是,如果没有这项法律,这样的证据就不会产生,而
这些证据的产生又对医生成长,未来患者有益,所以法律保护这样的医疗活动成
为必要。

  由于担心读者因长久的阅读而损及视力,我打算就此结束关于医疗模式的描
述。由于医疗模式是理解我作这一系列文章的关键,我不得不进行长时间的讨论,
在此对大家的耐心表示感谢,也在此小节一下强调我对医疗模式的认识。

  由于生物与医疗的不确定性,医疗过程中的信息不对称,医生容易投机为自
已的利益而导致巨大的社会浪费。合理的医疗模式应当:

  1)提供患者必要的信息以判断医生质量

  2)提供社会保证金(养廉银),让医生绅士化(最好每天都诵读一遍希波
克拉底誓言)

  3)维持长久的医患关系,增加患者对医生的认知与社会压力

  4)推行同行评议,促进医生(技术与道德)成长

  5)医生行业自我监察,行业自律,减少社会对医生的管理成本

  6)重罚可避免的医疗错失,增加这种行为的机会成本

  当然这一切都建立在现有的医疗服务,而不是售卖“治愈”的基础上。