（5）都是价的错

　　2000年美国医学科学院（Institute of Medicine, IOM）出了一份报告，题
目叫“To Err Is Human”，其来自英谚，“To err is human, to forgive
divine”。英谚的前半句说是人就会犯错，后半句说，谅解则天佑（谅解别人的
行为是神圣的）。这部报告批露了在美国的医疗系统中，每一年因医疗错失而有
44000到98000人死亡，医疗错失导致170亿到290亿美元的损失。该报告呼吁全社
会，全医疗系统的努力，要争取在5年内将医疗过错减少一半。显然报告的撰写
者们不认为原谅过错就是神圣的行为。

　　我的原意就是仿照英文原句式，用“To Err Is Price”来作标题的，翻译
成中文就是“都是价的错”。我在这里是继续讨论医生不合理收入的社会原因及
后果。

　　二十世纪计划经济的大规模的尝试与失败给类带来的最大的警示有两点，一
是人不能胜天，人力有限，人为地大规模地掌控经济及其发展是愚昧的行为，二
是人是自私的，那些自以为无私的人都会给社会带来毁灭性的困挠。中国近代的
落后，多半源于对经济的无理干预与重农抑商的国策，在此不赘述。

　　在自然条件下，人们对大多数商品的需求与价格与反比（低级的商品会例外，
比如大米相对于肉类，如果大米非常便宜，你不会买更多的大米，相反会用买米
节约的钱去买肉），医疗服务服从这样价格规律，这种价格规律的根本原因在于
不同的人对同一商品会有不同的价值评估，用朴素的话来说，有钱人花钱要大方
些，没钱的就吝嗇，就医疗服务而言，脸上有块疤或是鼻子长得有点向右，有钱
人会去整容，没钱人将就着也就过去了。

　　对任何商品而言，卖方最好的定价方式就是依需求曲线卖出商品，如果商品
成本是2元，那愿意出10元的卖他10元，愿意出5元的卖他5元，3元也卖，2元5角
也卖，2元及以下不卖，因为没钱赚了。中国人常去市场砍价，想来对这种交易
方式并不陌生，但遗憾的是，有钱人多半聪明而刁钻，常常扮了无钱的样子，明
明5元他也会买，他偏偏只出2元5角。另外砍价还价的方式导致交易成本大增，
商家往往只能有一个价，从而尽可能地降低交易成本，于是乎，定价2元5角，薄
利多销嘛。聪明的商家会在同一产品的性能、包装、以及服务上加以改变，用微
小的不同来区分购买者，从而达到让愿出高价者出高价，愿出低价者出低价，而
他们的利润得到最大化，这一商业策略，在经济与管理学中叫价格歧视，“歧视”
二字尽管听上去有点贬义，但在自由交换的商业环境中，却是一件皆大欢喜的事
情：无论是商品的生产，还是服务，规模经济总是存在的，价格歧视会让有钱人
享受到更好的产品与服务，也会让原本无缘于该产品与服务的人得到它。比如前
面的例子，一个价商人会定3元或4元，而有了价格歧视时他就会定6元、4元与2
元5角，一部分原本不能买到该产品与服务的人，现在也能享受到了。

　　相对于物质交换，买东卖西，还一种制度叫配给制，货币与价格可有可无，
凡有了产品，大家要么平均分配，要么按分配者意志分配，数千年前的父系氏族
母系氏族多半就用这种方式，中国几十年前对此也不陌生。配给制的麻烦在于，
分配者尤如脚上屁股都长了永不愈合的脓疮，坐不下来，也站得不安，大家都不
干活，可分配的越来越少，需求却是愈来愈多。数千年前不怎么聪明的古人已抛
弃了这一方式，中国人现在也学乖了，就不多加讨论了。

　　鲁迅不懂经济学（这话说着危险，喜欢考证的朋友请指正），否则的话他会
这样写那位S城名医的那次出诊：“那时他已阔得不耐烦，又加之那求诊的人很
大气…于是他要了100元的高价…”。对经济学家而言，这一百元的高价，是局
部合理的（不合理的地方以后会讨论）。医生失却价格歧视的能力，整个社会结
构都会受到威胁，穷人会觉得医药费用日增，看不起病，怀疑医生因其无钱而不
尽力，医生该打，而富人会觉得他们没能得到他们应该享受到的医疗服务，医生
该打。医生成了鼓风箱中的老鼠，两头受气。

　　父亲有时会谈到他的授业老师，好象他的老师虽然出身医学世家，却并不成
材，只是他名义上的老师，而真正授业的还是老师的父亲，一个有名的中医医生。
他谈解放前的诊疗活动，偶会提及诊费的收益。老先生并不是吝嗇的人，他讲，
如果出诊到了佃户家，他会让他们喂饱他的骡子，再取一升或两升碗豆，而到有
钱的人家，多半收的是现洋。

　　以前的中医尚知同情贫苦，现代中国的医生医院却是那么面目可憎地见钱开
方，视钱过命，中国的报纸，三天两头就要挂上这样的消息，这一切，都是价的
错！医生生活的窘迫，与邻居相比的落差，只会造就势利的医生，其根源，就在
于没有价格歧视，不仅仅是没有价格歧视，医疗服务价格还被人为地定在一个低
得不能再低的水平，各种价格之间相对比例还缺乏合理性，于是医生的收益得到
最大的抑制，医疗服务市场无比扭曲。

　　收集中国医疗服务方面的信息是一件事倍功半的事，尤其远距离，有这方面
资料的人请指正。我手上关于国内医疗价格的是一份1998年（其研究时间，具体
实效性不知）的《全国医疗服务价格项目规范》，近几年应该没有大的变化罢，
我所了解的新的举措大约是允许医院在议定价格上浮动10%左右，随着国民经济
的增长，大约所列举的价格还会随物价指数上升，但中国以2000年为基数
（100），1998年是101，2005年是107，平均一年增长1%，所以目前为止，我所
要列举的数据应上浮9%。这份自诩为参照了国际医疗价格研究的文件允许：

　　急诊观察床位费 – 5.5元，现在就大约6元！大家要节省住旅馆的费用，装
病看急诊！

　　普通门诊检查费1.7元加挂号费0.8元，其2.5元，现在应不到3元。大家理发
一次费用是多少？

　　救护车五公里收费11元，以后每公里加1.1元。这不是打的士么？

　　特级护理，一天10元。茶馆内坐一天试试，这喝茶不给钱么？

　　大抢救一次40元，中抢救也是40元，小抢救一次10元。你说，这人能救活么？

　　脑血管造影、气脑造影、脑室碘水造影、脊髓(椎管)造影、静脉泌尿系造影、
肾盂穿刺造影、子宫输卵管碘油造影等等，只要18元(现在20元)，现在中国流行
按摩（不要想歪了，这里只谈按摩），按摩一次多少钱？

　　其它就不一一列举了，大家也莫问这些医疗活动在其它地方值多少钱，实在
是没有必要比较的。卫生部的高官发言说，医疗活动定价一定不能与成本挂钩，
这种从根本上违反经济学、管理学甚至常识的指导思想，居然出自卫生部的长官，
当然就会有无比荒谬价格体系了。

　　经济活动中没有不与成本挂钩的价格，这种价格存在的必要条件就是来自某
外在的补贴，补贴必须大于成本与价格之间的差距，即使这样，成本也还是与价
格挂钩的。从某种程度上说，让医生掌握价格及价格歧视的能力，医生会自然而
然地让高收入者补贴低收入者。国家还可以进一步介入，直接提供补贴，让低收
者享受较低的价格。

　　政府强行干涉定低于成本的价格，其结果只能有一个，要么商人关门，要么
商人用另外的形式增加实际价格。以卖牛奶的为例，一斤牛奶成本4元，政府非
得要定价3元，牛奶商要么关门改卖牛皮，要么一斤牛奶掺一斤水，政府规定的
价格也卖得欢！中国的医疗界两种情况都在发生，服务的价格受到压制，医生大
量卖药，药品商也很高兴，就病人不高兴。此外任何一医疗活动，只要能挂钩的
项目，比如前面提到的大抢救，大到任何药品，小到针头，医院都要算账，总费
用再另加40元，即使这样，也有可能（很多时候的确如此）总价格还是低于成本，
那么医院医生唯一的选择就是降低成本到以医疗质量为代价的地步，假药及仿制
品的特点就是便宜，对于急于降低成本的医院医生当然一拍即合，难舍难分的了。

　　价格管制导致医疗活动的全成本控制，全然不顾质量，其结果对医生的损害
是无与伦比的，在这种环境下，好医生不会比差的医生得到更多的收益，这一点
我前面已经提到了，医生要提高收入，就得要下岗。医生显然也是经济人，经济
人的特点就是要做成本效益分析，做一个好医生，要有大量的时间精力上的投入，
投入没有收益，那是笨蛋才做的事情，而医生好象没有几个是笨蛋，尽管混蛋很
多。

　　生命无价，但医生是有价的。医生为降低成本压力所迫，不得不拒绝患者的
求助，我当医生的时候，不时也得对患者婉言相劝，让他们准备更多的费用，而
护士们很多时候则直言无忌，“账上没钱，就不发药了！”因为我们对生命的眷
顾，对健康的看重，世界各个文化都对医生的道德寄予远超于普通人的道德的要
求，那就是当生命受到威胁时，医生会义无反顾地施以援手，象白求恩那样，舍
已为人，这种道德要求也附合医生对维系健康与生命的职业追求。中国医生沦落
至这般状态，实在是不得已的选择，不愿作小蜜与二奶，就得要厚着脸皮向病人
要钱！

　　医疗卫生活动领域，最莫过于引人注目的无非是贫困求助了，各国皆然。商
品统一定价，受益最大的就是富有阶层，因为他们本来愿意出10元购买，现在只
支付了3元，而一旦有了价格歧视，受益者就是低收入阶层了，差不多的产品，
有钱人花8元，他们只花2元。回到医疗价格管制上，受益者就是高收入阶层，尽
管他们也满肚皮的怨言。

　　医疗价格歧视对赤贫者往往以两种方式出现，一是贫困救助，即患者就医时
直接免去费用，在众多的发达国家中就只有美国这一方式才有意义，其它国家都
实现了全民医疗保障，医院医生想为赤贫者救助，只有到外国进行慈善医疗活动
（不少见），美国医院医生大多有5%左右的贫困救助，据我所知，还有中国人短
期探亲也得到了贫困救助，享受了一番美式现代医疗，想是终身难忘。另一种方
式是坏账，即患者就医后拒绝付账，拒绝付账的，大抵是经济所限，没有能力付
账，坏账约占医院医生总收入的3~5%。

　　在我的印象中，中国的医院是不欠账的，当然也不是绝对不欠，我以前重症
病房的一位老干部就不受费用影响，欠多少都没问题。中国的报刊常见报导某患
者因为没钱而被拒之门外，甚至许多时候患者不是因为没钱，而是因为没有现钱
而被拒绝医治！中国医生真的是外白内黑吗？不是，说穿了，贫困救助尽管医生
要做贡献，也还是要社会买单的，其形式，就体现在其它付费病人的成本增加，
价格上调，在政府强制管制价格后，这一条路行不通了，医生医院不愿独力承担
贫困救助的负担，以中国医生微薄的收入，实在是原谅则天佑（to forgive
divine）。

　　中国在过几代医生以后或许再也听不到老医生讲述他们当初去欠费患者家中
讨钱的辛苦了，中国医院见钱开方的历史渊源或许就要被人忘记了。在过去医生
是右派，贫民是红五类的时候，医生是先开方后收钱的，不收钱也不要紧，政府
包着呢。但亲兄弟，明算账，农民与无产阶级治病归治病，政府不开条子，那欠
账还是不能免的。这红五类挂的账，不改革开放，大概没人敢去收的，也没必要
去收，收了也不归你。但一改革开放，政府在医院的投入大减，收账就默许了，
而且与效益挂钩，不收不行。医生们收账，大概就跟他们没练武之前一样，温文
尔雅，缺少中国公安人员的那股杀气，所以钱没见几个，故事听了一大堆，腿也
跑软了，于是民主集中讨论后一致认定，不是我们不仗义，实在是病患太顽皮，
从此以后，不见钱，不处方，不入账，不拿药！

　　几年前回国参观了一个净资产二千万而负债四千万的厂，让我吃惊的是看了
一个又一个的库房，里面堆满了数十年几十年前的破铜烂铁，每一个库房还都有
专人看守，那些管理人员似乎就不知道什么是坏账，什么是适时报废。其实这也
不难理解，谁要报废，谁要注坏账，谁的账面就不好看，于是乎，一大堆的破铜
烂铁，还得派专人守着！中国的医院，还记着那一堆欠费罢…

　　回到贫困救助的问题上来，中国政府主管的医院在2006年的欠费率是1.32%，
这是卫生部的统计资料。这个病人欠费率不是一个太好懂的东东，究竟是曾经有
1.32%的费用被拖欠过（最终还是付了），还是有1.32%费在年底还欠着，还是按
病人的比例来（1.32%的病人曾经欠费）。按其英文翻译来看可能年底欠费与年
总收入的比率。欠费并不是都不还的，以中国医院的吝嗇与见钱开方的传统来看，
这些欠费大概是与贫困人员无缘的。政府医院尚且如此，还能指望其它医院有更
多的善心吗？

　　在目前中国价格管制体系中，得益最大的还不是愿意出高价的富人（因为他
们要接受服务品质降低的后果），而是权势者，他们付出他们所乐见的低价，医
生们还得尽心尽力服侍，绝不敢有丝毫的怠慢，更不要说质量上偷功减料了，就
这样，还可能被活活打死（见医患危机篇）。或许，这就是为什么卫生改革仍旧
是商品经济不能触及的宝地。儿女受教育可送到外国，但自己有病了，总不能打
一个飞机到美国去罢。