（6）医生的尊严

　　国人经过中国教育系统的，大约都记得这一句名言：“经济决定上层建筑”，
但真正理解这一句话人却不多。我在这里讨论的就是为什么中国医疗体系中的弊
端就在于医生收入低与国家无理的价格控制，并不是我一时心血来潮，为我以前
的同行叫曲，我也骂他们混蛋，但混蛋还是应该有混蛋的收入，并不因我们的喜
好而改变。

　　现代经济学与管理学的奠基人是亚当·斯密，他在《国富论》（达意的翻译
应叫民富论）中阐述了社会发展的一个原则，那就是社会分工，社会分工导致生
产力的显著提高，社会分工的基础，就是商业交换（不然不生产粮食的都无法生
存）。

　　社会分工带来的效益是显而易见的，所谓术业有专攻，让医生去种地，让农
民来行医，都是一件可怕的事情（但偏偏国人都干过！）。我以前当医生时，老
医生津津乐道一位著名解剖学家的故事，他在文革时被幸运地下放到了一家医院
当医生，为病人手术时，他总是习惯性地要分清楚所有的细微结构！为他帮手的
医生当然学到了很多的知识，但成为他的病人就很不幸了。

　　说一句俏皮话，社会分工是如此重要，连马克思都注意到了。但中国的管理
者们，未免太过不智，这一管理学的基本原则常常被他们忘记。群众运动并不因
为否定文化大革命而结束，只是新时代里换上了一副温柔的面孔。比如严打，忙
的是那些平时喝茶看报的警察，又如时至爱卫会的检查，医院里各个人员都忙得
鸡飞狗跳，护士长抓壮丁，指着两扇脏兮兮的玻窗，让我负责清扫，我虽然没有
义正词严地拒绝，却脚底摸油溜了，并不是自持身份崇高，实在是非我所长，一
不小心就掉窗外楼下去了，这英雄我是不当的，况且擦窗户摔断腿也评不了英雄
的。

　　这护士长可以支配医生干专业外的事，在中国并不新鲜，因为医生收入低下，
在商业环境中，无论那些管理人员是否有专业培训，几乎是本能地使用手中最便
宜的资源去完成某一个任务。当需要清结窗户时，护士长有三个选择，医院清洁
工人不够，显然不能依靠其它部门，第一个选择是雇用专业人员，但意味着成本
增加，在如前述的全成本控制环境中，显然护士长想也没想这个选择；第二个选
择是用护士，护士多是女士，危险性增加；第三个选择当然就是医生了，当医生
收入高，其机会成本大增，护士长多半会回到第一个选择，也就是社会最优选择
（符合社会分工原则）。

　　当医生因为收入低下而成为便宜资源时（记住经济基础决定上层建筑，用空
洞的言词把医生捧上天都没有用），医生就难以维持其应有的尊严与医德医风。
无论什么样的工作环境，琐事总会很多，当医生成为便宜资源时，他们就会成为
这些琐事的承担者，甚至许多需要使用其他专业人员的任务也会落到他们头上。
在他们不受到工作环境的尊重时，很难想象，他们会敬业地尊重他们的病人。

　　让事情变得更为糟糕的是，中国有一种“仕”文化，“学而优则仕”，国人
受教育的目的就是当官，当官之后就成了判官，专家，名教授。有一句名言，
“说你行你就行，不行也行，说你不行就不行，行也不行”，体现的就是这种
“仕”文化，把科学知识，专业专长抹杀，代替为长官意志。“仕”文化的一个
核心内容就是以偏概全，比如常见的所谓“三好学生”，就只有一项考核指标。
当了官，不是专家，也成了专家。

　　在医疗系统中，“仕”文化造就了一个扭曲的医疗价值观念。首先医学管理
由一门技术蜕变成奖励系统，医而优则仕，成功的医生不是为其创造更为合理的
执业环境，集中精力于医疗活动，而是被提拔成为管理人员，分散其精力，由于
不懂管理，结果变成平庸的医生，无能的管理人员。其次在更大的范围内改变医
生的行为准则，医而优则仕并没有客观的指标，人情关系，社会交往有非常大的
影响力，医生不得不引入医学活动以外的竞争，让医疗活动边缘化。“仕”文化
还直接冲击医生的权威，当医疗活动陷入争议时，同行评议，专家意见让位于长
官意志。

　　在经典的医患关系中，医生是患者利益的代表与守护人，也就是说医生应当
从患者的利益出发从事诊疗活动，也因此而负主要责任，当受“仕”文化冲击时，
医生在医疗活动中的权威大减，相应地，医生降低了他们对患者的认同感，成就
感。“仕”文化还造就等级观念，实习医生要受医生的叱喝，资浅的医生又要绝
对听从资深的医生，而所有的医生又在权力前面低头。在这样一种文化背景中，
很难有公正公开的同行评议，缺乏有效的同行评议，医生成长严重受限。由于人
人皆有尊严受损，正如鲁迅所说，一旦有了机会，那就变本加利损回来，医生不
尊重病人，那是因为他们本身未能在现有的体系中受到应有的尊重。

　　在经验医学时代（传统中医而没有现代医学时），医生的胡须的长短与色泽
是判断医生医疗水准的重要指标，把健康交在新手手中是一件危险的事。白胡子
老医生并不事必躬亲的，他的学徒或抓药，或炼膏，井然有序，而老医生的就把
脉，开方，如要正骨的话，也就关键的那一下子。老医生的社会价值得到了充分
的利用。这种普通经济学原则得到充分的体现。

　　当医生成为廉价劳动力时，伴随巨大的资源浪费的同时，医疗质量大幅度下
降，产生系统危机。我在医学院二年级的时候，见到了一幕令我终身难忘的事故
抢救场面。一辆机动车翻至岩下，大约在四到五米的陡坡之下，救护人员来了，
并没有任何工具可以把坡下的人员搬弄上来，一个医生模样的人与其他热心人到
了坡下，医生并没有对伤患进行细致的检查，招乎着其人员扶着推着（没用担架）
受伤的人员上来了，我心中大讶，没有确定伤者是否有骨折，是否脊柱受损，这
上坡一过程可能让患者受到比初创更大的伤害！很明显，这位医生是不合格的，
他也没有被配置合格的工具与协助人员，幸好有热心人……

　　现代医疗更讲究团队精神，也就是说一位患者所受到的关怀是一个众人合作
的结果，这个团队有医生，有护士，有检验技术人员，也有病理医师，还包括患
者可能接触不到的管理人员。医生是领队也是沾合剂。当领队受到不公正待遇时，
很难想象他能维护团队的整体性与效能。当我谈医生收入低下、受到暴力攻击时，
护士们想来也愤愤不平，因为她们也收入低下，在暴力攻击中并不能因为是女性
而完全避免。我会有专门的章节谈护士与护理工作，这里我要说的是，当领队收
入低下而被当着廉价劳动力时，团队成员前景堪忧。

　　当医生这一关键性资源因为人为的关系定为廉价资源时，导致浪费（让医生
干不该干的事）与稀缺（让其干不成该干的事），质量下降为必然，更让处于其
下的资源配置显得过剩。医生是自主性与控制性的职业，而护士则是依附性与被
控制的职业，所谓上下关系并不指医生有高于护士的人格或者其它。用比较朴素
的语言讲，廉价的医生会被用来干很多需要转换为护士（及其他医务人员）工作
的事情，导致护士的需求大减。不仅仅护士需求大减，护士工作范围也受到压制，
护士缺少职业发展与展望。其它依附于医生的职业也面临相同的处境。

　　医而优则仕导致管理人员收入远远超过医生，扭曲了医生与管理人员之间的
关系。在任何一个适当的医疗体系中，医疗管理的地位应同护士差不多，是一个
从属性的专业，即管理当为医疗服务，为医生提供技术与物质支持。中国的现状
刚好相反，管理人员对医生拥有经济与物质上的优势，医生招之即来，挥之即去，
医生失掉了应有的尊严。如同上述，当医生这一关键性资源被低估，医疗管理这
一下位资源也失却发展空间，并不象人们想象的那样，因为超越于医生他们就可
以得到应得的报酬，相反，他们的收入（不算上腐败部分）也远远低于应得的收
益。

　　医疗管理人员的价值低估与发展空间的压缩对中国医疗系统的打击是灾难性
的。管理学是一门非常复杂的学科，它有很大的科学成份，还有更多的技术成份，
但无疑的是，它同医学一样，非常专业化，拥有庞大的知识结构体系。学而优则
仕否定了国家管理，社会管理的复杂性，医而优则仕让医学管理庸俗化，如同前
述，一个一流的医生，在中国的医疗体系中，最终变成二流的医生，三流的管理
者。说句不那么题外的话，在中国，就怕领导人写诗，古有陈后主，今有毛主席，
诗写得好，思维中超越现实的成份愈重，与管理学注重现实与细节的思维模式是
背道而驰的。

　　我将在以后专门的章节中讨论中国护理人员与医疗管理人员的失职，在此不
赘述。医生失却尊严的社会后果严重，它导致了前述一系列的问题与困境，是中
国医疗卫生发展解套的关键，那在经济学上有什么后果呢？简而言之，资源配置
严重失衡。

　　俄国对医生的尊严破坏最为严重，结果医生多得如过江之鲫，尽管医生众多，
却不能保证适当的服务与民众健康。与医生配套的人员严重缺乏,而且设备不能
及时更新，整个服务体系效益低下，民众报怨众多。中国的民众已经不仅仅只是
抱怨了，许多时候直接代替司法部门执行示众、割刑、杖刑乃至死刑。

　　医生的最主要助手仍是护士，俄国为每一名医生配置了1.89名护士，加上其
他人员，每一名医生大概受到3位人员的支持（接生士、药剂、牙科、公共卫生
等不包括在内，其它国家列举时下同）。中国2006年有187万执业医生，141万注
册护士，每一名医生有0.75名护士，算上其它支持人员（包括药剂等在内所有医
技工勤人员），每名中国医生有1.83名支持人员。看来俄国人也想揍他们的医生，
但医生帮忙的多了，大家才相安无事？

　　中国不是唯一的医生数远超护士数量的国家，但就人员配置上而言，肯定是
最差的之一，在绝大多数对中国现状有对比意义的国家，医护人员的比例都是远
超过1:1的。美国护士是医生数的3.65倍，日本是3.94倍，新加坡是3.03倍，巴
西是3.33倍，尼加拉瓜是3.65倍，英国是5.27倍。比例较低的有韩国1.11倍，印
度1.34倍。墨西哥护士数低于医生数，每一个医生只有0.92个护士。墨西哥不幸
与美国相邻，护士收入差距达13倍左右，每年近10%的护士毕业生外流，不太适
于比较。

　　而在总体人员的配置上，美国为每一个医生配了18.97个支持人员，巴西是
8.53个，印度是3.05个，墨西哥是3.02个，英国是12.03个。换一个角度来说，
在美国，一个医生创造了19个工作机会，巴西创造了9个，印度与墨西哥3个，英
国12个，而中国医生只能创造少于2个的工作机会。难怪在中国工作不好找，简
单的道理，医生这种稀有资源不能被有效地利用，大量的应该做的工作就不会被
做，形成不了现实的市场需求，人力市场无限疲软。

　　合理的资源使用与搭配会远比低效的经济模式创造更多的工作机会，这一点
起码中国人在宏观大市场内体会到了，但在微观管理中，往往被忽视，我前面所
提倒的那位投机药品器械而发的老板买下一家医院，其前题条件是原有人员不被
解雇。在市场经济条件下，医院如果取得成功，那它会扩大规模，提供更多的工
作机会，相反则会减少工作机会，在中国，不适当的管理者总是缺乏足够长远的
眼光，为局部利益所左右，在对待医生的收入，效益，配置与尊严上，体现了十
足十。