要讲政府对医疗卫生的干预，就得要回顾经济学中关于政府干预的基本理论，
但是我们必须注意到，现代的所谓政府，就是社会的一个超级机构，无论这一机
构是民选，还是出于枪杆子。我们非常难以界定，人类社会是先有组织机构，还
是先有自由交换，但我们可以想见，在人类与人类社会进化过程中，早期的游猎
时代，自由交换的重要性远不如一个团队组合重要，也不如家庭重要，不管那时
的家庭是一种什么样的状态。自由交换的发生，需要一个条件，那就是社会生产
力的发展，在个人的生存威胁有了一定的缓冲之后，人类有条件进行社会分工，
产品除了自我满足，还有剩余用于交换。
到了现代社会，由于经济交换是如此普遍存在，经济学家把经济交换作为常
态，常常忽略社会组织与经济交换的发展与存在基础。诺贝尔奖获得者罗纳德·
科斯在1938年发表了一篇文章开创了交易成本学说，认为企业的出现与存在是为
了减少交易成本。我一点都不怀疑科斯理论的重要性与开创性，但我仍然认为他
问了一个不适当的问题，即为什么会有企业而不全是市场交换，在人类的发展过
程中，我们应当问为什么出现了市场交换，再问市场交换为什么不能完全取代社
会组织。适当的分析我们会大致得到科斯的所有结论，但发展出来的概念会有很
大不同。
基于普遍的经济学观点，我们会问为什么要有政府干预，按我上面的讨论，
则要问为什么医疗卫生要市场化。由于主流经济学采用的是前一种描述，我在这
里主要采用主流经济学的理论，但会适当加以讨论后一种理论角度，我要指出的
是，我在合理的医疗模式中所采用的经济分析，某种程度上就有对这一理论角度
的印证。
探讨政府对医疗卫生的干预，我们必须意识到，政府的干预是一种实践，无
论我们认为是什么样的因素导致了这种实践，这些实践是远远早于现代经济学的，
在政府组织较为松散的时代，我们应当把社会对医疗活动的道德规范与共识，当
着政府干预的一种形式，这就是基于后一种理论角度对政府干预的解释。
在医学领域，政府干预可以追述到4000多年前的汉漠拉比法典，其中法典的
215条至227条规定就涉及了医疗服务的费用、质量、与对医疗事故的惩处。比如
第218条规定，如果医生对患者手术切口过大导致患者死亡，或者对眼科肿瘤手
术损害患者眼睛，医生就会承担砍断手的惩罚。在第十二世纪，西西里的罗杰二
世最早建立了医生的资格认证法规。中世纪的流行病蔓延，不少地区建立了隔离
与检疫制度。现代社会政府对医疗活动的干预是非常繁杂细琐的，比如说，美国
联邦法律条款针对医疗活动中的老年保险（Medicare）相关法规占132720页，其
中直接控制老年保险的就有111000页！
经济学中建立政府干预必要性的理论有一个专有名词，叫市场失灵或者市场
失败（Market Failure，我比较喜欢后一种翻译，更能体现这种现象及理论的重
要性）。市场失败指基于自由交换条件下，社会经济资源未能达到效益最大化，
即经济学中的佩雷多效益（Pareto Efficiency，在不损害任何现有成员的经济
效益的条件下，所有个别成员的效益都最大化的一种经济平衡）。市场失败导致
显而易见的经济资源浪费，但市场成员无力改变现状而不损害自身利益。
造成市场失败的因素有多种，常见的首要的是垄断，中国人在改革开放前深
受其苦，到现在国内市场还大量存在垄断现象，医疗界则存在一种技术分层分级
垄断现象；其次就是不完全交换，或称外部效应（Externalities），比如你购
买一种产品，你的邻居由于你使用这种产品而受益，他们并没有参与交换活动，
得到格外的收益，就是正的外部效应，交换本身不完全，生产该产品会产生污染，
你只要了产品而未接收污染，污染被厂房当地的人接受了，利益受损的人没有参
与交易，得到负的外部效应，交换本身不完全；公共产品就是不完全交换的极端，
没有合适的社会或政府组织，几乎不会发生；第三种情况是强迫交换，或者不公
平交换，很容易理解的强迫交换都会触犯刑法，比如抢劫，偷盗，敲诈勒索，行
贿受贿等，不那么容易理解的就是信息不对称也会造成不公平交换，社会与个人
应急状态也会产生不公平交换，不合理的税收肯定是不公平交换。
那么在医疗体系中都有哪些市场失败呢？由于我前面所述的医疗模式中存在
严重的信息不对称，医疗活动最大最根本的市场失败是不公平交换，即患者付费
所期望购买的是有质量的服务，但患者本身缺乏专业能力判断服务质量，医疗服
务的提供者就会降低服务质量收取同样的费用，增加不必要的服务收取更多的费
用，掩盖医疗失误以减少自身的损失。健康对人的重要性是不言而喻的，在二十
世纪以前，人类健康与安全的最大威胁是急性与亚急性疾病，也就是说，一旦患
者产生需求，那么他们就没有太多的时间选择医生与医院，也不能选择推迟消费，
医疗服务的提供者可以漫天要价而患者没有对抗手段，即使是慢性疾病成为健康
的首要威胁的今天，这种消费状态还是普遍存在的。
其次传染性疾病与许多共同致病因素导致大量的不完全交换，针对这些外部
效应产生了公共卫生专业。比如说一位萨斯的带毒者，他（她）本身可能并不产
生症状，因为其免疫系统能抑制病毒的繁殖与对本身机体的破坏，他（她）个人
的最佳选择就是忽略身上的病毒而正常地生活，但他（她）的这个选择却对周围
的人来说是一个灾难，最好的解决办法就是周围的人向他（她）支付费用弥补其
不能正常生活的代价对其进行隔离，在市场条件下这不会发生。
在缺乏政府干预的条件下，社会对信息不对称的缓解办法之一是建立长期医
患关系，但长期医患关系会导致垄断，即医生可以收取较高费用而不担心患者会
选择其他医生。中国普遍缺乏这种医患关系，所以也不存在这种垄断因素。另一
种常见的垄断环境是由于医生的缺乏造成的，无论是现代，还是古代，培养医生
都存在巨大的社会成本，这种高成本阻碍了医生数量的发展，缺乏剩余容量，构
成不了竞争的条件，形成自然而然的垄断，而现代医学还涉及医院环境与设备的
投资，显然社会（起码中国社会）某种程度上拒绝储备这方面的剩余容量，也加
重这种垄断状态。
回到我们前面讨论的市场与组织的前提性，上面我们介绍了在主流经济学中
对市场条件下医疗服务会发生的市场失败，按这样的逻辑接着就应对于市场失败
讨论政府干预的重要性，再其后讨论不适当干预造成的市场后果，即政府失败。
但我在这儿想按照组织先于市场的前提先讨论政府失败，然后再讨论如何市场化，
为什么要市场化，以及政府的作为。我这样组织文章的根本原因是中国医疗体系
最大的危害是政府失败造成的，市场失败居次要地位。
对西方民主政府来说，由于选民与其代表有很大的权力，研究政府失败会集
中在这一系列关系上，但这些分析对中国未必有真接的指导意义，所以我在此勉
力用另外的方式对政府失败加以说明，与西方在政府失败的研究可以相互印证。
对中国人来说要理解什么是政府失败太容易了，稍微上了点年纪的人都有切
肤之痛。对经济学家来说，市场发生发展是有规律的，亚当·斯密称之为“看不
见的手”，而政府行为，就是一只“看得见的手”。对经济学家来说，前苏联体
系的解体已经证明了前一只手是要管后一只手的，也远比后一只手更为有效率。
两只手的作用是同一的，那就是调节经济生活，政府这只有形的手失败在什么地
方？
政府失败的第一个因素是信息，我在论述经济人时就谈到了信息对社会的作
用，受制于信息，我们不能发展完全利他型社会，同样受制于信息，政府不能实
现佩雷多效益。国人对这种现象应是耳熟能详的了，中国的历史剧三天两头就要
选取这样的题材，即皇帝常常要私访，虽然说不少时间跑进妓院中去了，但偶尔
还是要见见苦民，顺民，与刁民的，现在的温家宝总理，更是私访得勤了。这私
访就是统治者，有形的手的大脑，急切地寻求信息，因为不恰当的信息，导致是
大规模的政府失败。这儿举两个例子，林则徐南下禁烟，与英国商人及政府发生
冲突，皇帝老儿千里之外遥控，这信息交换就成了严重问题，冲突的不断升级，
无不不利于中国政府，但深谙孔孟之道的林则徐，文过饰非，忽悠功夫深，得到
相反信息的中央政府作了一个显然“明智”的决定，那就是继续升级冲突，甚至
对林忽悠不满，换上一个又一个的大忽悠，琦善，奕山，杨芳，到后面就完全是
赤裸裸的假信息了，道光皇帝再聪明，也只能做昏君了。第二个例子，当然就是
张文康了，张文康的俺耳盗铃，那是因为他处于一个低效的公共卫生体系的信息
链的终端，得不到有效信息，没有有效信息的时候，他采取了维护国家形象与商
业环境的政治决策，就是政府高层面对萨斯危机赌一把，赌萨斯危机会在不采取
进一步行动下自然消减。萨斯不买张部长面子，所以他下台了。
政府失败的第二个因素是腐败，经济学有一个文雅的字眼，叫权力寻租。国
人也说，有权不用，过期作废，人的自私利益倾向，在中下层者则通过信息加工，
权力寻租套取利益，上位者则可能直接强取了。显而易见的腐败比如说贪污、受
贿、勒索、与内幕交易等，都会触犯法律。不那么显而易见的比如说渎职、非正
常影响、信息过滤与忽悠等，表面上看不出来危害，却可能比明显的腐败导致更
大的政府失败。在医疗体系中，隐性腐败是首要的。说渎职大家都很容易明白，
医而优则仕，即使不导致显性腐败，也会造成大量的渎职者，比如前面论及的湖
南衡阳医学院附属第一医院的管理人员就明显属于此类。非正常影响用白话来说
就叫马屁效应，毛泽东的故乡也就那么一个鸟不拉屎，鸡不下蛋的地方，毛泽东
占据了最高行政职位，于是乎一人得道，鸡犬升天；后来轮到邓大爷了，他的家
乡又会无故受益；江总与胡总的故乡人啦，天天就盼望他们回去看一看，不为别
的，马屁效应会让他们发达一番。医疗体系的马屁效应么，我在忽悠一文中已经
提过劈空掌拍政治马屁，就不多说了，相信在国内医疗体系工作的人都可以补充
一大堆出来。信息过滤与忽悠么，新语丝上近来大量关于高校迎评之类的东东，
在卫生体系只多不少，中国的医院现在还忙着改病历罢？
政府失败的第三个因素是人的平凡，经济学中叫有限理性。我以前谈到了美
国医学科学院的报告，说，是人就会犯错。凡人对比超人，对比普通人概念里的
神与天。凡人的失败有两类，一是决策者的失败，二是体制—凡人的创造的失败。
我说医而优则仕造成医疗体系的困境，就源于这两个失败，没有管理能力的人占
据决策者的位置，可想而知决策者必然失败，医而优则仕导致管理功能的萎缩，
导致持续性失败。国民经济中，我们已经经历了毛的几十年大失败，就不多讲了。
我如果要用市场失败的后果来对比政府失败的后果说明哪一种失败更可怕，
那就是忽悠了，失败的后果都是应当避免的。对人类社会来说，不同的体制会导
致不同选择，民主政府多半会因意见不能统一而选择市场，经历更多的市场失败
后增加政府干预，而非民主政府则有一种天然的倾向，希望自已掌握自已的命运，
优先考虑有形的手，在无形的手的教训下，经历大量的政府失败，再走市场的路
子，放弃政府干预，引进市场元素。中国面临的就是一个政府失败加市场元素的
嵌合体，如果只是纠正政府失败，将不可避免地面临大量的市场失败，结果未必
就能更好，社会经济资源会在整合的过程中大量地浪费。
中国存在什么样的政府与市场失败呢？我认为有如下几个方面：
一是政府不适当的价格管制，属于严重的政府失败。我在以前几乎所有针对
医生的论述中都在反复强调这一失败，这里就不赘述了。
二是公共卫生丧失医疗卫生体系的优先权，属于政府失败。美国911之后，
成立了一个国土安全部，立法赋于权力，财政则增加预算。中国萨斯以后，国务
院颁布了一个《突发公共卫生事件应急条例》，搭了一个花架子。美国人损失了
两座楼，然后问我们如何防止此类事件发生，中国大半国土经历一次危机，然后
说，以后有了类似事件就这么办！萨斯在传染性疾病的历史长河中是如此不起眼，
中国突发萨斯应该说是对国人是幸运的，因为自然界给了我们一个警告，那就是
中国的公共卫生极其脆弱，醒一醒吧！
三是技术分级垄断，属于政府失败加市场因素的结果。前面已经有人提到了，
大医院，好医院门厅若市，小医院，社区医院门可罗雀。造成这种结果的就是全
国卫生医疗系统超级马屁效应，哪儿官多，就在哪儿累积资源，卫生部还亲自掌
管三十八家医院，有趣，难怪张文康觉得委曲了，你以为管那三十八家医院容易
么？先天优势再加价格管制中的固定优势，人才调动的行政优势，技术累积效应，
谁去看小医院都是要冒很大的风险的，好不容易逛来一个病人，谁知道他们会不
会狠宰你一刀啊？还是去人多的地方稳当。
四是欠缺医疗卫生保障，属于市场失败，同时有政府的不作为。我在医疗保
险中已经详细论述过了。
五是缺乏主治医师体系，属于政府失败。医院的技术分级垄断模式扩充到了
医疗行为模式上，医生过度分化，严重缺乏通科医生，导致病患分流不妥，医疗
活动中重复投资，医疗水平低下。
六是无法无天，属于严重市场失败加政府作为不当。卫生法规立了一大把，
忽悠的多，认真的少，市场整体无序，缺乏医疗标准，更缺乏质量监管。无法无
天的“天”，指医疗行为道德，包括医务人员与被服务人员的道德。
七是管理水平低下，属于市场失败，因为先天缺乏竞争所致。
八是护理去专业化，护理专业萎缩，属于政府与市场结合型失败，根本原因
是医生行业受挤压，转化为附属行业的压力。
九是行政运作能力低下，属典型的政府失败。科学执政，就需要进行大量的
服务研究，政策研究，与管理研究，需要大量的社会科学研究人员，有适当的研
究经费渠道，有问责体制。
十是医疗市场泡沫，属典型的市场失败，也杂夹政府失败。大量的非科学医
疗手段盛行于世，比如中医、其它未经证实的民族医学、以及其它故意与不故意
的医疗骗术，这些医疗经济可能是地下黑市的，也可能明火执仗大行于天下，其
根本原因在于不完全信息，次要原因则是政府的非理性作为—比如支持中医。扩
大的医疗泡沫就要指向不规范的保建品行业，食品行业，与烟制造业。这些行业
出售没有价值或者有负价值的产品，导致高估国民经济，其实国民健康实际效益
不变或者减少。
以上十大方面并不能全面包括中国医疗卫生中的市场与政府失败，只能算一
个不完全清单，欢迎广大网友与同仁指教。无论是市场失败，还是政府失败，都
要求进一步的政府作为：干预或者减少干预。
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